（ 様式 ） 寄贈申出書 ミュゼふくおかカメラ館への資料寄贈について、下記内容をご確認のうえ本用紙を事前に ご提出ください。内容について協議し、当館よりご連絡いたします。 １．当館では収蔵・展示に適する状態のカメラ等資料を受入しております。破損・汚損等で状 態の良くないものや、ケース・ストラップ等はご遠慮願います。 ２．お預かりした資料は当館で調査後、受入基準に沿って収蔵・展示いたします。調査後に受 入不可となった場合は引き取りをお願いしておりますので、予めご了承ください。来館で の引き取りが困難な場合は送付いたします。なお、廃棄等処分は当館ではいたしかねます ので予めご了承ください。 ３．登録後の寄贈資料の取り扱いについては当館にご一任ください。 ※太枠内にご記入ください 上記内容を了承しました。 年 月 日 寄贈者氏名 印 ご住所 お電話 ※館内および年報等への寄贈者氏名の公開 （ 可 ・ 否 ） 資料についてわかる範囲でご記入ください（記入欄が不足の場合は別紙も可） 記入例） カメラ じゃばらのカメラ・ Liry とマークがついている 1 2 3 4 5 ※資料を撮影した写真があればそちらもご送付ください （館記入欄） 受付日 決裁日 受付者
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