『マイナンバーセルフチェックキット』購入申込書

Ver_2015/10/28
『マイナンバーセルフチェックキット』購入申込書(注文書)
『マイナンバーセルフチェックキット』利用申込書(注文書)
申込年月日
年
月
日
裏面記載の『マイナンバーセルフチェックキット使用条件』を承諾し、優成監査法人が提供する
【マイナンバーセルフチェックキット】の購入を申し込みます。
貴社名
お申込者様氏名
所属部署
役職名
住所
〒
電話番号
メールアドレス
※ マイナンバーセルフチェックキットを関連会社分を含めてまとめてお申込みされる法人様は、別紙『
【優
成監査法人】ご利用法人申請書_マイナンバーセルフチェックキット』にご利用法人をご記入いただき、
本書と合わせてお申込みをお願いいたします。
＜マイナンバーセルフチェックキット標準ご提供価格＞
ご利用法人数
内訳
標準ご提供単価（税抜き）
１法人
\200,000
２～10 法人まで
1 法人あたり \180,000
11 法人以降
1 法人あたり \170,000
マイナンバーセルフチェックキット購入費用
＜まとめ割引＞
お申込み法人様及び関連会社様分をまとめてお申込みいただく場合
※まとめ割引は、あくまでもお申込みいただきました法人様とその関連会社様分限りとさせていただきます。
（例）５法人様でご利用いただく場合、 200,000 円＋(180,000 円×5 法人) ＝ 920,000 円
（例）１５法人様でご利用いただく場合、200,000 円＋（180,000 円×9 法人）＋（170,000 円×5 法人）＝ 2,670,000 円
お申込み後、弊法人から「注文請書」を発行させていただきますので、お申込み内容(ご利用法人様)及び
ご購入金額のご確認をお願いいたします。
＜お願い＞弊法人と同業にあたる方、及び個人の方、その他、弊法人の判断により本製品のご利用お申込みをご遠慮いただく場合がございま
す。その場合の理由等については、ご説明いたしかねますので、予めご了承ください。
尚、本申込書にご記入いただいたお客様の情報は、弊法人が今後開催するセミナー等のご案内に利用させていただく事があります。
Confidential
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Ver_2015/10/28
【マイナンバーセルフチェックキット使用条件】
1.
マイナンバーセルフチェックキットに同梱された全ての資料及び電子ファイル（以下「マイナンバーセルフチェックキット
資料」
）の著作権は、優成監査法人（以下「当法人」
）が所持するものであり、本申込により申込者並びに所属する法人（以
下「申込者」
）は、申込者がマイナンバーセルフチェックキット利用者一覧（以下「利用者一覧」
）に記載した法人（以下「利
用者」
）内においてのみ利用することを承諾するものです。
2.
マイナンバーセルフチェックキット資料は、申込者が利用者一覧に記載した利用者においてのみ使用することを目的として
おり、当法人の書面による事前の承諾なく全部又は一部を第三者に開示することは出来ません。
3.
申込者及び利用者は、利用目的範囲においてマイナンバーセルフチェックキット資料の内容を改編し使用することが可能で
すが、改編については申込者及び利用者が自らの判断と責任で実施してください。
4.
マイナンバーセルフチェックキット資料（改編後も含む）の利用にあたって生じた事象については、当法人はその責任を負
いません。
5.
マイナンバーセルフチェックキット資料は、2015 年10 月5 日時点の行政手続における特定の個人を識別するための番号の利
用等に関する法律に基づくものであり、同日後に提供される情報に基づく資料内容の変更の可能性について、当法人は責任
を負っておりません。
6.
申込者は、当法人からの請求に基づき、当法人の指定する口座に請求日の翌月末までに振り込む方法によって、購入費用を
支払することを承諾します。
7. 申込者並びに利用者及び当法人は、相手方に対し、自ら又は自らの下請者及びその代表者、責任者、実質的に経営権を有する
者（下請者は数次にわたるときはそのすべてを含む。
）が、次の各号のいずれにも該当しないことを確約します。
(1)暴力団、暴力団員、暴力団員でなくなった時から５年を経過しない者、暴力団準構成員、暴力団関係企業、総会屋等、
社会運動等標ぼうゴロ又は特殊知能暴力集団等、その他これらに準ずる者（以下これらを「暴力団員等」という。
）
(2)暴力団員等が経営を支配していると認められる関係を有すること
(3)暴力団員等が経営に実質的に関与していると認められる関係を有すること
(4)自己、自社若しくは第三者の不正の利益を図る目的又は第三者に損害を加える目的をもってするなど、不当に暴力団
員等を利用していると認められる関係を有すること
(5)暴力団員等に対して資金等を提供し、又は便宜を提供するなどの関与をしていると認められる関係を有すること
(6)役員又は経営に実質的に関与している者が暴力団員等と社会的に非難されるべき関係を有すること
8. 申込者並びに利用者及び当法人は、
自ら又は第三者を利用して次の各号の一にでも該当する行為を行わないことを確約します。
(1)暴力的な要求行為
(2)法的な責任を超えた不当な要求行為
(3)取引に関して、脅迫的な言動をし、又は暴力を用いる行為
(4)風説を流布し、偽計を用い又は威力を用いて相手方の信用を毀損し、又は相手側の業務を妨害する行為
(5)その他前各号に準ずる行為
9.
当法人は、申込者及び利用者がマイナンバーセルフチェックキット使用条件を遵守出来なかった場合、提供した全てのマイ
ナンバーセルフチェックキット資料を無条件で回収することができるものとします。
10. 当法人は、申込者及び利用者の責めに帰すべき事由により損害を被った場合、申込者及び利用者に対して、損害賠償を請求
することができるものとします。
11. 本使用条件に関する解釈上の疑義及び使用条件に定めのない事項については、法令の規定及び一般慣行に従うほか、信義誠
実の原則に従って協議し解決に当たるものとします。
Confidential
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