荘長副施設長事務長相談科介護科在宅 VO担当受付者ボランティア登録カード所属Ｎｏ．受付日ふりがな平成特別養護老人ホーム四條畷荘年月日男女氏名〒活動開始平成年月日連絡先携帯番号メールアドレス住所生年月日血液型年　月　日型（RH　) 緊急連絡先続柄（　）氏名学生の方（学校名・学科）就職してる方（勤務先・部署）（電車・バス・徒歩など）交通手段最寄り駅 [ボランティア活動について] ① ボランティア保険（・加入している・加入していない　・わからない） ② 特技・資格 ③ 活動希望予定第曜日：～：第曜日：～：第曜日：～： ④ ボランティア経験について（　・経験あり　・経験なし　） ⑤ ボランティア経験暦年月 ⑥ 活動内容 1 ボランティア内容など 2 3 4 5 6 歌声クラブ華道クラブ書道クラブ民謡クラブ園芸クラブペットセラピー 9 10 コンサート映画鑑賞会 17 18 シーツ交換洗濯物配布 11 12 フラワーレコード鑑賞アレンジメント 19 誘導 20 7 8 歌体操大正琴 13 14 15 16 外出会音楽療法話し相手各種行事 21 22 23 24 誕生会環境美化 31 32 楽器演奏ホーム喫茶配膳・下膳 25 26 27 28 29 30 入浴後整髪美容衣類の補修喫茶手芸その他本申請において得た個人情報は、登録申請者の同意なく提供することはありません。また四條畷荘が登録において得た個人情報は、厳重に管理保管致します。