スクールボランティア活動決定報告書

スクールボランティア活動決定報告書
提出日　平成　年　月　日
学籍番号
氏名・フリガナ
学部・学科・専攻（学年）
(　)年生※H27.4.1現在
〒　‐
住　所
最寄駅（　線/リニモ　駅）
電　話　番　号
メールアドレス
（　）
携帯：　PC：
（　）外国籍児童・生徒支援【担当・田中敬一先生】
（　）発達障害児支援・学習支援・放課後支援（□小学校・□中学校）＊いずれかに☑
支　援　内　容
(該当するものに○をつける)
【担当：山本理絵先生】
（　）小学校外国語活動支援【担当：池田周先生】
（　）幼稚園・保育園【担当：渡邉眞依子先生】
（　）その他（　）
（　）長久手市　（　）瀬戸市
活動する自治体
（該当するものに○をつける）
（　）名古屋市
（　）その他（　市）
活動先
（該当するものに○をつける）
活動先の最寄駅
①【私立／公立】　県立・市立・法人　小・中・高等学校・園
②【私立／公立】　県立・市立・法人　小・中・高等学校・園
活動先①　線／リニモ　駅／バス停
活動先②　線／リニモ　駅／バス停
活動する曜日・時間
（前期と後期で違う場合はその旨記入）
交通費の補助
活動先までのルート
希望する　希望しない
自宅の最寄駅（　線/リニモ　駅）→
→活動先
通学定期の利用範囲
線　駅　～　線　駅
線　駅　～　線　駅
線　駅　～　線　駅
（　）名古屋市バス・地下鉄全線定期　／　（　）リニモカード
保険加入状況
加入済み　・　未加入（　月　日）から加入
定期健康診断受診
受診済み　・　未受診（　月　日）に受診
※前年度の経験
（　）市・町　の　（　）学校で
どのような活動（　）
教職課程履修(教員免許取得予定)　：　あり　・　なし
※教職課程・
日本語教員課程の履修
「教育現場学習」の単位　：　必要　・　不要【平成25年度以降の入学者が対象】
日本語教員課程履修　：　あり　・　なし
あり（短期・長期）　なし　未定（　月頃に確定）
※留学予定
【留学期間】　平成　年　月　日～平成　年　月　日
【出国日】　平成　年　月　日　【帰国日】平成　年　月　日
※未記入、変更が生じた場合に記入

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