【個人用】賠償責任保険契約申込書 原票種別 A06 宛 50153 「ご契約内容確認書（一般契約・団体契約）兼用」 ●下記保険契約に関する普通保険約款および特約を承認し、下記のとおり保険契約を申し込みます。 ●この申込書に記載した事項は、事実と相違ないことを被保険者とともに誓約します。 ●申込みにあたり、以下の事項を了承します。 ①重要事項説明書（「お客さま情報の取扱いについて」を含みます。）に記載の内容 A01 ②事故発生の際に関係する損害保険等に関する事項について損害保険会社等の間で 確認されること。 証券番号 272 234 計上区分 新規 中途更改 満期更改 2 1 再計上 3 1 枝番 【ご注意】 Ⓐ本申込書の ∼ 項目は、お客さまが今回お申込みされる保険契約が「お客さまのご希望にそった内容になっていること」、 「ご加入する保険契約の内容や保険料が適切で あること」をご確認いただく項目です。チェック欄にチェックのうえ、ご署名またはご捺印をお願いいたします。 Ⓑ★または★が付された事項（賠償責任保険被保険者明細書等の別紙明細書の同一の項目を含みます。）は、ご契約内容に関する重要な事項（告知義務に該当する事項）です。 これらの内容が事実と異なる場合やこれらに事実を記載しない場合は、ご契約を解除することがあります。 また、★が付された事項に内容の変更が生じた場合には、遅滞なく弊社にご連絡ください。ご連絡がない場合はご契約を解除することがあります。ご契約を解除する場合、 保険金をお支払できないことがありますので、ご注意ください。 ご契約内容等をご確認のうえ、 から ※契約取扱者が代理店の場合は、保険契約の締結の代理権を有しております。 のチェック欄にチェック 願います。 ◆印の項目…ご契約者の訂正署名（または訂正印）が必要です。項目の範囲は 太枠 で示しています。 １ 保険期間についてご確認いただきましたか。 032 ◆ 030 平 成 年 月 日 ２ 031 午前1 033 時から 平 成 年 月 日 午後４時まで 年 月 日間 午後2 お申込みいただく商品はご希望されている補償内容ですか。 021 補償内容 商品の種類 （ゴルフ特別約款） 5010 （個人特別約款） 雪上滑走スポーツ（スキー・スノーボード等）・ スケートに関する賠償責任等の補償 ※団体契約のみ 銃器による狩猟に関する賠償責任等の補償 5009 スキー・スケート総合保険 749 ハ ン タ ー 保 険 747 （スキー・スケート特別約款）5040 ※満期契約のみ （ハンター特別約款） 上記以外のスポーツに関する賠償責任の補償 （スポーツ特別約款） 723 710 左記にかかわらず個人、 ハンターで国内外補償 一般契約 スキーのみ 補償 01 一般 2∼9名 711 左記以外 雪上滑走 のみ補償 04 雪上滑走と スケート補償05 01 具 体 内 容 補償の対象の 32 告知事項欄の「被保険者の行う 276 契約区分 個別 10名以上 31 スケートのみ 補償 03 一般契約 その他団体 01 01 スキーと スケート補償 02 契約方式 ［ホールインワン・アルバトロス費用は国内のみ］ 2 765 用品・猟具の明細、スポーツの種類等（カタカナ） 03 02 実際に行うスポーツの種類による区分を、 スポーツ」にご記入ください。 5013 練習場契約 ゴルフ場契約 01 5012 スポーツ賠償責任保険 ※満期契約のみ 一般契約 744 個人賠償責任保険 日常生活に関する賠償責任の補償 個人、ハンター、スキー・スケートは 国内のみ補償 ゴルフ、スポーツは国内外補償 契約の種類 745 ゴ ル フ ァ ー 保 険 ゴルフプレーに関する賠償責任等の補償 はい チェック （賠償責任保険普通保険約款にセットする特別約款） 補 償 地 域 はい チェック 包括 契約 01 左記以外 コード 精算区分 予納 （毎月） 41 1 Ⅰ欄 ※ 商 品 の 種 類 別 記載項目 766 猟犬の明細等（カタカナ） 767 狩猟の免許番号等（カタカナ） Ⅱ欄 Ⅲ欄 概算 （年間） 798 2 用品 一式 猟具 1 ※商品の種類別記載項目の詳細につきましては、申込書（3/3）をご参照ください。 ３ 被保険者（保険の補償を受けられる方）に間違いはありませんか。 〔 〕 契約者ご氏名と異な る場合のみ記入 024 026 別紙明細書 人 733 年齢 所在地等 性別 被保険者名 明 細 数 162 160 フリガナ ※ （カナ50文字） 〔 〕 契約者ご住所と異な る場合のみ記入 163 男 女 1 インプット あ り 1 インプット な し 2 ＥＤＰ サービス はい チェック 満 2 歳 3 ※個人賠償責任保険の場合、被保険者には上記の方のほか、上記の方の配偶者、生計を共にする同居のご親族、生計を共にする別居の未婚のお子さまが含まれます。 ４ 告知事項は正しく記載されていますか。 212 他の同種の保険契約等とは、この保険契約の全部また は一部に対して支払責任が同じである他の保険契約ま たは共済契約をいいます。 ★ 799 被保険者の資 格 〈ゴルファー保険 スキー・スケート総合保険〉 有 の場合 ★ 他の同種の保険契約等 ※1 プ ロ アマチュア 職 業 指導者 有 1 ★ ★ 213 はい チェック 他 社2 215 保険種類 会社名 日 新1 214 保険金額 千円 ゴルフ場入場者数 771 ゴルフ練習場打席数 771 ★※2 2 1 〈ゴルファー保険（練習場契約）〉 ※１ プロ、職業指導者の方はゴルファー保険のホールインワン 補償をご契約いただけません。 例：バレーボール、バスケットボール、 危険度の低いスポーツ 01 軟式野球、卓球、剣道、ボーリング等 例：乗馬、投てき競技、硬式野球、 危険度の高いスポーツ 02 ラグビー、サッカー、柔道、相撲等 被保険者の 行うスポーツ 人 〈ゴルファー保険（ゴルフ場契約）〉 748 〈スポーツ 賠償責任保険〉 打席 ※２ 被保険者の行うスポーツの詳細につきましては、 （11/11） をご参照ください。 262 特記事項 （英数カナ40文字） 274 自 他 別 他人 1 自己 2 特定 営 業 所 269 社 員 整 理 番 号 219 写追加 220 218 作業区分 質権有り 事後処理要 特約添付 非入力明細 証券 不要 3 0 1 2 送付先 210 フォルダNO. 1 2 3 原票分割 有 枚 営業 業務 273 333 承認No. 証券発行 1 特殊 275 手数料率 集金 277 事務費率 代理店 246 手数料 集金 247 事務費 248 差引合計 240 共同保険 ％ ％ 円 幹事 非幹事 241 代理店 分 担 1 2 1 有 1 K54 団体 合算 1 割 合 当社分 個別 341 一括 精算 区分 個別 コード 2 保険料 1 2 円 243 224 保険料 1 ローン 申込書（1/3） この申込書は（1/3）∼（3/3）のセットです。必ずセットでご提出ください。 ただし、「ご契約の型」を使用しない契約の場合は申込書（3/3）の提出は不要です。 成績補正 パターン B66 計算シート 有 幹 事 社 証券番号 2 無 3 B71 保険 OP 特定 3 責任月数 OP 不特定 2 有 263 会社整理 ％ （カナ10文字） 239 課所名 当社分 342 一括 精算 区分 有 244 幹事 円 非幹事情報 社名 B70 保険 CP 円 責任区分 1 260 個別 任再 340 有 B65 根拠 1 資料 有 1 無 0 265 社員契約 前 契 約 264 代理店整理 （カナ10文字） 3 会 社 使 用 欄 代理店使用欄 267 B61 ネット グロス コード 本人 会 社 種 類 証券番号 1 236 238 紹介 割 社員番号 3 ネット グロス 1 2 （ ） （ ） コード 日新 他社 14 会社名 237 RQ011-G 2015. 7 （新） NP （8/11） この申込書は保険始期が平成27年10月１日以降の契約に使用できます。 ５ ご記入された内容はご希望にそった保険金額とご希望の補償内容になっていますか。 チェック ６ 重要事項説明書の「補償の重複」についてご確認いただきましたか。 チェック 補償の有無 ◆ 722 型 ご契約の型 スキー・ 商品 （契約） ゴルファー ゴルファー 個 人 スポーツ ハンター ◆ ◆自己負担額（千円） 賠償責任 スケート ・ 賠償責任 （一般契約）（ゴルフ場 の 種 類 （満期契約のみ） （団体契約のみ） （満期契約のみ） ●印の補償 支払限度額／保険金額（千円） 練習場） （免責金額） …右欄の支払 補 償 し ま す 賠償責任 ● − − ● 用品 ● ● − − ● 猟具 ● ホールインワン・ アルバトロス ● − − − − ● − − − − スキーまた は雪上滑走 スポーツ 猟犬 死亡 − − − − スケート − − − − − スキーまた は雪上滑走 スポーツ − − − − − スケート − 傷 害 ● 用 品 ◆ 208 特 約 ︵取扱者用︶ 初回保険料が口座振替の場合は１Ｙ、 コンビニ払は７Ｙ、請求書払は８Ｙを入力してください。 〈スキーと スケート補償〉 〈雪上滑走と スケート補償〉 の場合 ※ 家族 特約 長期 90 19 保 険 料 支払特約 その他 ● はい ご契約の型別の保険金額は 申込書（3/3）をご参照ください。 保 険 料 （一般分割払は１回分） （円） 120 121 欄に記載があ （猟具の場合）098 る場合は補償 078 122 します。 079 123 081 − 082 083 084 724 コード 157 合計保険料 団体 割引 93 その他（カナ）特約 209 096 限度額／保険 金額、保険料 077 傷害 スキー・スケート 総 合 保 険 076 はい ％ 年額保険料 725 多数 割引 円 158 （一般分割払の場合） 円 159 （一般分割払の場合） 初回保険料 ％ 円 ※ご契約の内容により上記以外の各種特約が適用されます。詳細につきましては、（11/11）をご参照ください。 7 ご希望された保険料のお支払い方法ですか。 043 044 保険料のお支払方法 払 込 方 法 一時払 団体 分 割 分割 2 255 口座振替 他 契 約 一 般 分割 種類 7 ※ご契約者と預金者名が 3 同じ場合に限ります。 048 1 回目（記入のない場合は保険の始期） 12回払 01 平成 208 お支払 方 法 （ ） 口座 振替 コンビニ払 請求書払 7Y 1Y する その他 現金払 口座振替 8Y 0 ※ 「合算しない」 に○印がない場合は他の口座振替 契約と合算して請求させていただきます。 049 2 回目以降 要 振替済 通 知 ハガキ 不要 039 約定月の 日 記入のない場合は月の末日 弊社の指定する日 口座振替 ただし、口座振替の場合は （金融機関休業日の 振替日 所定の振替日 場合は翌営業日） 払込開始年月 （団体契約） 015 申込日 222 領収証番号 平成 年 月 日 A07 平成 年 月 日 A84 257 非自動計上 1 はい チェック 紙約款を希望します。 B85 ※ペーパーレスによる地球環境保護の促進の ため、インターネット約款を推奨しています。 2 印字内容に訂正はありますか？ 012 住所コード 〒 − 0 年 月 紙約款をご希望の場合のみ ○をしてください。 （取扱者用） 保険料を領収した場合は、保険会社提出用のみ 保険料領収日、領収証番号をお忘れなく記入願います。 1 口座振替他契約が 「有」 の場合は、必ず どちらかに○印を してください。 1 非自動 計 上 平成 団体契約の場合、重要事項説明書等を募集対象の皆さまに配布いただきましたか。 保険料領収日 現金払 2 C01 しない 1 ２回目以降 042 ※初回保険料が現金払の場合のみ 選択してください。初回保険料 が口座振替の場合は、初回と同 じお支払方法になります。 221 208 左記保険契約との保険料の合算を希望 B89 口座振替 請求合算 初回保険料 208 回 A83 証券番号 年 月 日 8 分割 回数 保険料を右記契約の 指定口座より振替し 種 目 自動車 火 災 その他 30 20 ます。 有 払込期日 045 その他 A82 はい チェック 有 008 契約者コード 011 契約者 （申込人） ご住所 フリガナ 〈ご署名・ご捺印について〉 個人の場合はフルネームで自署 （または記名・ご捺印）、法人の 場合は記名・ご捺印ください。 002 003 フリガナ 契約者 【署名または記名・捺印欄】重要事項説明書を受領・内容を了承し、お客さま情報の取扱いについて同意し、印字訂正の内容（有無も含みます。） について了承をします。 （申込人） ご氏名 様 004 005 010 連絡先 993 勤務先 B64 ☎ （ ） − 携 帯 ☎ （ ） − 勤務先名 配偶者 証券番号 ３親等以内の 同居の親族 生年 月日 992 ご契約者との関係 （続柄） に○印 代理人 991 ☎ （ ） − 委 任 確認日 その他 （委任状要） 枝番 4 性別 年 月 日 994 男 女 法人 1 2 家族人数 3（含本人） 人 署名または記名捺印 年 月 日 担当店 代理店 仲立人 3 平成 028 備 考 2 （ご署名の場合はご捺印は不要です。 ） 006 明 大 昭 平 1 印 重要事項説明書受領・ 内容の了承印、 お客さま 情報の取扱いについて の同意印、印字訂正の 了承印兼用 029 申込書（2/3） この申込書は（1/3）∼（3/3）のセットです。必ずセットでご提出ください。 ただし、「ご契約の型」を使用しない契約の場合は申込書（3/3）の提出は不要です。 確認者 印 （署名の場合は捺印不要） 団 体 集 団 募集人 ＩＤ 035 検印 C03 RQ011-G 2015. 7 （新） NP （9/11）
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