※太枠の中を記入してください。国民健康保険資格届取得喪失

豊後高田市長　様
※太枠の中を記入してください。
届出日
豊後高田市　番地
国民健康保険資格
（アパート・団地等の名称・部屋番号）
世
帯氏　名
主
届出に
きた人
連絡先　（　）　－
１　自宅　・　２　携帯電話　・　３　勤務先　・　４　その他（　）
世帯主と特定健診
生年月日
性別の続柄受診有無
国保の手続きが　フ　リ　ガ　ナ
必要な方全員　氏　名
1
2
3
4
5
備考
昭
平
昭
平
．　．
．　．
．　．
昭
平
．　．
昭
平
．　．
男
女
□　喪　失
届
異
動
区
分
□　世　帯
□　一　部
記
号
番
号
豊高国保
※届出人が世帯主以外の場合に記入してください。
㊞
昭
平
□　取　得
平成　年　月　日
□有
□無
男
女
□有
男
女
□有
□無
□無
男
女
□有
男
女
□有
□無
□無
㊞
氏　名
連絡先（　）　－
（　）
取　得
保険証
世帯主との続柄
喪　失
資格取得日
□発行
平成
年　月　日
□郵送
取得理由
□回収
□社会保険離脱
□誓約書
資格喪失日
□非自発的失業者減免申請
□発行
□特定同一世帯所属者
□郵送
□旧被扶養者
□回収
60歳以上65歳未満か
□誓約書
（Ｓ28.4.2～Ｓ30.4.1生まれの
男性は　61歳以上65歳未満）
□発行
□該当　□非該当
□郵送
退一般
□回収
20年以上厚生年金等を掛けてい
□誓約書職るか、又は、40歳以降10年以上
資
格掛けているか
□発行
□掛けている　□掛けていない
□郵送
一般
□回収
退職資格に該当
□誓約書
□別途届出書に記入済
該当者転出時に交付
□特定同一世帯所属者異動連絡票
□旧被扶養者異動連絡票
□有
□転入
□生活保護廃止
□発行
□出生
□郵送
□その他（　）
□回収
□誓約書証明書類　有　・　無
特
定
健
診
受
診
券
今年度の特定健診受診券の郵
送について
□希望します
届出日の２か月後初日に
郵送します。
□希望しません
平成
年　月　日
喪失理由
□社会保険加入
□転出（期限付記載　済・未　）
□生活保護開始
□死亡
□その他（　）
証明書類　有　・　無
病院名
受
診
医
療
機本人が病院に連絡しているか
関 □済
□未
(病院に連絡してもらう）
□無
入力
受付

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