送付票 - 熊本大学附属図書館

送
付
票
「平成 28 年熊本地震」関連資料ご送付の際には，本紙をご記入・ご同封ください。
このたびは，貴重な資料を「熊本大学附属図書館」にご提供いただきありがとうございます。
お手数ではございますが，資料を適正に保存・管理・公開するために，以下のことについて，
ご記入ください。
※ご記入いただきました個人情報は，適正に管理し，本件に関すること以外には使用しません。
資料をご提供いただく貴殿に関すること
ご氏名
組織・団体等からの
ご提供の場合は
その組織・団体名
ご連絡先
〒：
住所：
（著作権に関するこ
と等について，お問合
せする場合がありま
す。
）
TEL：
FAX：
E-mail:
ご提供いただく資料に関すること
資料のタイトル
発行日
【冊子・紙面等を送付いただいた方】
（１）熊本大学附属図書館内での公開
可
・
否
公開の可否
（２）冊子・紙面等の電子データ化
可
・
否
（３）上記（２）で電子データ化した資料を
Web（熊本大学附属図書館ホームページ）で公開
可
・
否
（可否のいずれかに
○をつけてください。
）【電子データのみを送付いただいた方】
Web（熊本大学附属図書館ホームページ）で公開
可
・
否
Web 検索に関して付与したいキーワードがあれば，ご記入ください。
その他，特記事項
がございましたら，
ご記入ください。
ご記入ありがとうございました。

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