教育旅行シュノーケリング体験申込書注：必ず参加者自身が記入して下さい。 申 込 ￨￨ 申込Ｅ フリガナ 日 年年 月 月日 日 生年月日 年 月 日 歳 氏名 〒 Ｉ性別 男 ． 女 血液型 Ａ・巳。○・ＡＢ型 現住所 Ｔ Ｅ Ｌ 緊急連絡先 氏名 身長 続柄 体 重 Ｃｒｎ 住所 視力 ｋ９ TEL 左 右 足サイズ ｃｒｎ 教育旅行海の体験学習参加承諾書及び健康診断書 ※この参加承諾書及び健康診断書の回答は、あなたのシュノーケリング参加時における安全性を判明させる為に必要な 事です。又、現在の健康状態がシュノーケリング活動において安全性を阻害させる条件がある場合においては、医師の 診断によるシュノーケリング参加同意の承諾書の証明が必要になります。現在の健康に関して特に異常が無いか、ス ポーツ等をするのに支障は無いか、下記の健康診断・病歴調査票を基に□に!/チェック印を記入して下さい。 過去３年以内における病歴で下記に該当する箇所は全て□の中にゾチェック印を記入して下さ ◆あなたの現在又は、過去３年以内における病歴で下記に該当．ｗ い・又、下記に該当する箇所は有るが、現在完治している方は、 口 上 記 の 症 状 は 現 在 全 て 宗 治 し て い る に 記 入 し て 下 さ い。 ※該当する柵に チェック 口瑞息・呼吸器系の病気口鼻。副鼻腔の障害口中耳炎・耳の障害口頭痛・めまい・意識喪失 口心臓障害・不整脈・動惇口狭心症・高、低血圧口結核。肺炎・自然気胸口閉所・高所恐1怖症 口風邪をひいている口睡眠薬やその他の薬を服用中【薬品名］ □１年以内に手術を受けた【病名口現在異常なし口現在通院中又は、薬を服用中】 口上記の症状は現在全て完治している口上記の項目にいずれも該当しない□その他【】 ※てんかん･発作などの既往歴のある方は医師の参加同意承諾署名があっても体験へ参加できません。 ◆上記の該当する箇所の□に､／印を記入した方で、現在完治している方は 上記の拝状は全て字 治している に′印をお 願いいたします。 現 在 も 治 療 中 の 方 は 医 師 の 診 断 に よ _ る シ ュ ノ ー ケ リ ン グ 体 験 参 加 同 意 の 承 諾 が 必 要 と な り まますす。。 下 記、受講生参加一 記、受講生参加了解同意書の欄に記入して下さい。 ※病院指定の承諾害(診断書)があれIま本紙に添付しても構いません。 ☆太枠の病歴チェックは忘れずに行なってください。 ※□に‘/印を記入した方で、医師による参加同意承諾書が添付されていない場合、当日の参加をお断りする場合もござ いますので、予めご了承下さい。 受講生参加了解同意書注：よく読んで記入して下さい 私は、有限会社トップマリン残波(以下、㈲トップマリン残波)の開催するシュノーケリング体験 コースに参加する事は、自分の意思で行うものであり、自己責任をもってシュノーケリング活動を行うことを誓いま す。又、基本的な危険'性やリスクを認識した上でプログラムの提供に関係する者の判断及び指示を尊重し従います。 又、指示に従わずに発生する事態、あるいは不測の事態から私自身に生じる可能性のある障害その他の障害の全てに ついて、私自身が責任を負うとともに、健康管理などの細心の注意を払って参加します。 私は、このプログラムを提供する㈲トップマリン残波又は、担当インストラクターに対して、私が担当インストラク ターの指示に従わなかったこと又は、私の重大な過失によって私が被った損害については㈲トップマリン残波の賠償責 任を問わないことに同意し署名します。 年 臆 ■画一 署名日 医師の診断による参加同意承諾書署名 くシュノーケリング体験に参加する上で支障はありません＞ 学校名／ 受講生署名 組 番 病院名 ⑳ 担当医名 ⑳ 住 所 (参加者が未成年の場合） 保護者署名 担当インストラクター 署名 Ｔ Ｅ Ｌ ⑳ 申込み書の書き方 ※不備(記入漏れ等)が1箇所でもあると､体験へ参加できません。 、 教育旅行マリンスポーツ体験申込害注：必ず参加者自身が記入して下さい。 フリガナ 一参 申 込込 日 月日 日 申 日 年年 月 生年月日 年 月 日 歳 氏名 男 ． 女 血液型 Ａ・巳・○・ＡＢ型 現住所 Ｔ Ｅ Ｌ 緊急連絡先 氏名 身 長 体 重 住所 視力 ｋ９ TEL 左 右 足サイズ 田ｒ洞 ノ 教育旅行海の体験学習参加承諾害及び健康診断毎 ※この参加承諾霧及び健康診断書の回答は、あなたの 健康診断書の回答は、あなたの参加時における安全性を判明させる為に必要な 康状態が 活動において安全性を阻害させる条件がある場合においては、医師の 鱒熱蕊驚 鵜灘 参加同意の承諾書の証明が必要になります。現在の健康に関して特に異幣が無いか、ス 陣は無いか、下記の健康診断・病歴調査票を基に□に､/チェック印を記入して下さい。 過去３年以内における病歴で下記に該当する箇所は全て□の中に､/チェック印を記入して下さ ※肢当する桐に チェック 上 完治してい馬 に記入して下さ 鼻腔の障害口中耳炎。耳の障害 ・高、低血圧口結核・肺炎・自然気胸 口頭痛・めまい・意識喪失 口閉所・高所恐怖症 やその他の薬を服用中【薬品名 繕 Ｉ 口現在異常なし口現在通院中又は、薬を服用中Ｉ １１４ に いず れも 誼石 当重 重ロ その 他i 【一 ﾛ上耐患窪皇嘉賦室望垂幽埜 童 垂 曇 そ の 葱 一一…’二!／” − 蝋綿綴謡蕎識茎r::蕊 、上記の症状は現在全て完治している 韓髪熱戦鴬… ださい さい。 受講生参 ／ 受講生参加了解同意書注:よく読んで記入して下さい >有限会社トップマリン残波(以下､㈲トップマリン残波)の開催する 私 ■1−− 意思で行うものであり、自己責任をもって活動を行うことを誓います。 又、基本的な危険性やリスクを認識した上でプログラムの提供に関係する者の判断及び指示を灘重し従います。 又、指示に従わずに発生する事態、あるいは不測の事態から私自身に生じる可能性のある障害その他の障害の全てに ついて、私自身が責任を負うとともに、健康管理などの細心の注意を払って参加します。 私は、このプログラムを提供する㈲トップマリン残波又は、担当インストラクターに対して、私が担当インストラク ターの指示に従わなかったこと又は、私の重大な過失によって私が被った損害については㈲トップマリン残波の賠償責 任を問わないことに同意し署名します‘， 医師の診断による参加同意承諾害署名 尼 声画一 ﹁上記の項目いずれにも該当しない﹂に必ずチェックを入れて下さい。 ※該当する欄がない場合は 、 , 続柄 Ｃｒｒｌ 惜害で明瞭に記入して下さい。 〒 性 別 ※黒ボールペンを使用し、 / 一 年 く体験に参加する上で支障はありません＞ 病院名 学校名／ 組 受識生』署名 ⑳ (参加者が未成年の嶋合） i ﾘ i さ ､ 諏 者 署 名 担当イ 番 上記の病歴欄に、 担当医名チェックのある方＠ は､こちらに医師の 住所承諾署名が必要と なります。 ラクター Ｔ Ｅ Ｌ 署名 ※必ず署名｡捺印をして下さい。 ※黒ボールペンを使用し､惜害で明瞭に記入して下さい‘ 臓園 国国 むら域むら _fLlB」旨γ二進ｙとＶ詞｜EEE且廓昼
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