ユニバーサルインプラント研究所（UIR）入会手続きについて ユニバーサルインプラント研 究 所 のホームページより以 下 の書 類 をダウンロー ドし、UIR 事 務 局 まで郵 送 でお送 り下 さい。 1. 入 会 申 込 書 2. 履 歴 書 3. （社 ）日 本 口 腔 インプラント学 会 認 定 講 習 会 申 込 書 （希 望 者 のみ） UIR 事 務 局 に書 類 が届 きましたら、郵 便 払 込 取 扱 票 をお送 りします。 郵 便 局 にて、お振 込 みをお願 いします。 金 額 は、下 記 の通 りです。 入会金 年会費 認定講習会費 20,000 円 50,000 円 600,000 円 UIR 事 務 局 で振 込 が確 認 できましたら、入 会 手 続 き完 了 となります。 入 会 手 続 きが済 みましたら、UIR 事 務 局 から E-mail でご連 絡 いたします。 ※ 申 込 書 や履 歴 書 に必 ずE-mailアドレス（PC用 ・携 帯 電 話 のアドレスは不 可 ）を記 入 してください。 尚 、一 度 ご入 金 された入 会 金 ・年 会 費 ・講 習 会 費 は、如 何 なる理 由 があり ましても返 金 いたしませんのでご了 承 願 います。 ご不 明 な点 がございましたら、下 記 の連 絡 先 までお問 い合 わせ下 さい。 ---------------------------------------------------------------特 定 非 営 利 活 動 法 人 ユニバーサルインプラント研 究 所 （略 名 ：UIR） 〒105-0004 東 京 都 港 区 新 橋 1-11-2 鈴 木 ビル 3 階 TEL/FAX：03-3573-2360 E-mail: [email protected] 研 究 所 ウェブサイト：http://www.universalimplant.com 電 話 お問 い合 わせ時 間 ：10:30～13:00、14:00～17:30（土 曜 日 は 15:30 まで） 定 休 日 ：水 曜 日 、日 曜 日 、祝 祭 日 ---------------------------------------------------------------※次 のページから、入 会 申 込 書 、履 歴 書 、認 定 講 習 会 申 込 書 があります。 特 定 非 営 利 活 動 法 人 ユニバーサルインプラント研 究 所 入 会 申 込 書 （第 1 号様式） ユニバーサルインプラント研究所 施設長殿 私 は 、（ 社 ） 日 本 口 腔 イ ン プ ラ ン ト 学 会 認 定 研 修 施 設 ユ ニ バ ー サ ル イ ン プ ラ ン ト 研 究 所 （ 本 部 所 在 地 ： 東 京 都 港 区 新 橋 1-11-2 鈴 木 ビ ル 3 階 ） に 入 会 し た く 、 申込致します。 平成 年 月 ふりがな 氏名 ㊞ 写真貼付 〒 自宅住所 自宅電話番号 自 宅 FAX 診療所名称 〒 診療所住所 診療所電話番号 診 療 所 FAX E-mail 日 本 口 腔 インプラント学 会 入 会 日 年 月 日 日 本 口 腔 インプラント学 会 会 員 番 号 名称 例 ：麻 酔 認 定 医 取得日 例 ：平 成 10 年 5 月 現 在 お持 ち の資 格 （歯 科 ・ 医 師 関 係 のみ） ここより下 はご記 入 不 要 です 会 員 種 別 （○をつける） 正 会 員 ・準 会 員 ・技 工 士 ・衛 生 士 ・賛 同 会 員 会員番号 施設長承認印 日 履 歴 書 （ユニバーサルインプラント研 究 所 専 用 ） （第 2 号 様 式 ） ふりがな 氏名 ㊞ 申込日 平成 生年月日 昭 和 ・平 成 年 年 月 日 月 日 住 所 （UIR から送 付 物 がある場 合 に使 います。送 付 希 望 先 住 所 をお書 き下 さい） 〒 いずれかに○ 自宅 診療所 電話番号 FAX E-mail 学歴 昭 和 ・平 成 年 大 学 ・大 学 院 卒 業 学位 昭 和 ・平 成 年学位授与 学 位 授 与 論 文 タイトル 卒後 写真貼付 （ 取 得 して い る 資 格 等 がある 場 合 はそ れも 記 入 して く だ さい ） 研究・ 研修歴 認定医 ■インプラントに関 する略 歴 ■ ■ （社 ）日 本 口 腔 インプラント学 会 認 定 講 習 会 研 修 歴 ■ 平成 年 終 了 ・受 講 中 ・受 講 予 定 （平 成 学会発表歴 論文発表歴 主 たる研 究 臨 床 歴 骨内法 症例 GTR、GBR 症例 UIR サイナスリフト 症例 入会 リッジエクスパンジョン 症例 動機 その他 症例 年 頃 ）・受 講 予 定 無 （第 3 号様式） Non-Profit Organization Universal Implant Research Institute 特定非営利活動法人 ユニバーサルインプラント研究所 （社）日本口腔インプラント学会指定研修施設 （社）日本口腔インプラント学会 認定講習会受講申込書 特定非営利活動法人ユニバーサルインプラント研究所 施設長 星野 清興 殿 私、 は、特 定 非 営 利 活 動 法 人 ユニバ ーサルインプラント研 究 所 が開 催 します、（社 ）日 本 口 腔 インプラント 学会認定講習会（平成 年度）の受講申し込みを致します。 平成 氏名 年 月 日 ㊞ （ 注 ）認 定 講 習 会 費 は 如 何 な る 理 由 が あ ろ う と も 返 金 致 し ま せ ん の で ご 了 承 の 上 、 ご署名捺印を願います。
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