国勢調査の調査員の申込書はこちら

平成27年度国勢調査
指導員・調査員申込書
ふりがな
氏
名
住
所
生年
男
・
女
〒
月日
大正
昭和
年
月
日 (
歳)
平成
-
1
電話番号
自連
宅絡
以先
外
の
FAX 番号
勤務先
名
称
電話番号
2
携帯電話
3
その他(
三橋庁舎までの移動手段
電話番号
)
所要時間
第1希望
約
分
住所
調査区
同行者
第2希望
氏名
調査区
希望職種
調査員・指導員
国勢調査従事回数
回
どちらでもよい
※
安全性確保のため同行者を指定する際は、同行者欄に記入してください。
※
携帯電話をお持ちの方は、携帯番号欄を記入してください。
※
調査員登録の状況によっては、ご希望に沿えない可能性があります。あらかじめご了
承ください。
上記のとおり、申し込むとともに、上記情報について、国又は地方公共団体へ提供する
ことに同意します。
平成
年
月
日
氏名
●
印
今回、国勢調査にあたって、国、県への報告のため申込書を記載していただく必要が
あります。
記入いただいた情報については、担当調査区の振り分け等統計事務や国、県からの照
会に基づく報告以外に使用することはありません。
●
なお、調査員、指導員に選ばれた場合は、報酬を口座に振り込むため必要に応じ、
「債
権者登録申請書」を提出していただきます。(説明会の際にお配りいたします。)