平成２７年度国勢調査 指導員・調査員申込書 ふりがな 氏 名 住 所 生年 男 ・ 女 〒 月日 大正 昭和 年 月 日 （ 歳） 平成 － １ 電話番号 自連 宅絡 以先 外 の FAX 番号 勤務先 名 称 電話番号 ２ 携帯電話 ３ その他（ 三橋庁舎までの移動手段 電話番号 ） 所要時間 第１希望 約 分 住所 調査区 同行者 第２希望 氏名 調査区 希望職種 調査員・指導員 国勢調査従事回数 回 どちらでもよい ※ 安全性確保のため同行者を指定する際は、同行者欄に記入してください。 ※ 携帯電話をお持ちの方は、携帯番号欄を記入してください。 ※ 調査員登録の状況によっては、ご希望に沿えない可能性があります。あらかじめご了 承ください。 上記のとおり、申し込むとともに、上記情報について、国又は地方公共団体へ提供する ことに同意します。 平成 年 月 日 氏名 ● 印 今回、国勢調査にあたって、国、県への報告のため申込書を記載していただく必要が あります。 記入いただいた情報については、担当調査区の振り分け等統計事務や国、県からの照 会に基づく報告以外に使用することはありません。 ● なお、調査員、指導員に選ばれた場合は、報酬を口座に振り込むため必要に応じ、 「債 権者登録申請書」を提出していただきます。（説明会の際にお配りいたします。）
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