平成27年度ポンプ施設技術講習会受講申込書

平成２７年度ポンプ施設技術講習会　受講申込書
一般社団法人河川ポンプ施設技術協会御中
平成２７年度ポンプ施設技術講習会について、以下のとおり受講を申込みます。
申込責任者（連絡窓口）
会社名、機関名
所在地（住所）
〒　-
部署名
氏　名
電話番号/FAX番号
電話：
FAX：
受講者
※
受講者番号
ふりがな
受講者氏名
受講希望
会場
※
受講者番号
ふりがな
受講者氏名
受講希望
会場
※受講者番号は記入しないでください
注申込み先（郵送又はFAX）
〒107-0052
東京都港区赤坂2-22-15　赤坂加藤ビル
一般社団法人河川ポンプ施設技術協会
FAX　03-5562-0622
注受講料の払込
郵便局・ゆうちょ銀行
郵便局・ゆうちょ銀行に備付けの払込用紙により
１８，０００円×受講人数分を下記口座に払込み、
受領証のコピーを右欄に貼付してください。
口座記号番号：　００１８０-８-１３０１１２
加入者名：　一般社団法人河川ポンプ施設技術協会
＊官公庁関係に限り請求払の扱いをいたしますので、
請求先を右欄に記入してください。
振替払込請求書兼受領証
コピー貼付欄

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