平成 23 年度 福岡県小学生バレーボール連盟 指導者登録票 新規登録の場合は、全項目を記入してください。 男女・又は複数のチームを登録している団体では、どれかひとつのチームに登録してください。 年齢は、かぞえでの年齢を記入してください。 追加訂正については、チーム名と指導者氏名に追加訂正項目のみ、記入してください。 抹消届の場合は、チーム名と指導者氏名のみ、記入してください。 地区名 福岡 ○○○ジュニア チーム名 現チーム名 ○○○ジュニア ) 新規登録 ・ 追加訂正届 ・ 抹消届 ・ 移籍(旧チーム名 氏 名 ○○ ○○ 役 職 代 表 監 督 コ ー チ マネージャー 傷害保険 有 ・ 無 年齢 28 歳 男 ・ 女 住所 〒 811-5555 福岡市○区○○町10-10 一次 二次 ) ・ 無 (受講番号 12345 全国指導者研修 有( ) B C C候補 ) ・ 無 (登録番号 12345678 公認審判 有( A ) 資格 12345 ) スポーツ少年団指導者証 有 ・ 無 (認定員・認定育成員 受講番号 123456789 ) 日体協公認指導者証 有 ・ 無 ( 指 ・ 上 ・ コーチ 受講者番号 指 導 暦 (小学生バレーボールの指導暦) ( ) 年 ( ) ケ月 ( ) 年 ( ) ケ月 チーム名 ( ) 年 ( ) ケ月 :現在のチーム ○○○ジュニア ( 18 ) 年 ( 6 ) ケ月 通算 ( 18 ) 年 ( 6 ) ケ月 表 彰 (福岡県小学生バレーボール連盟によるもの) 15年表彰 現チーム名 ○○○ジュニア ) 新規登録 ・ 追加訂正届 ・ 抹消届 ・ 移籍(旧チーム名 氏 名 役 職 代 表 監 督 コ ー チ マネージャー 傷害保険 男 ・ 女 年齢 歳 男 ・ 女 住所 〒 一次 二次 ) ・ 無 (受講番号 全国指導者研修 有( B C C候補 ) ・ 無 (登録番号 公認審判 有( A 資格 スポーツ少年団指導者証 有 ・ 無 (認定員・認定育成員 受講番号 日体協公認指導者証 有 ・ 無 ( 指 ・ 上 ・ コーチ 受講者番号 指 導 暦 (小学生バレーボールの指導暦) ( ) 年 ( ( ) 年 ( チーム名 ( ) 年 ( :現在のチーム ○○○ジュニア ( ) 年 ( 通算 ( ) 年 ( 表 彰 (福岡県小学生バレーボール連盟によるもの) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ケ月 ケ月 ケ月 ケ月 ケ月 有 ・ 無 現チーム名 ○○○ジュニア ) 新規登録 ・ 追加訂正届 ・ 抹消届 ・ 移籍(旧チーム名 氏 名 役 職 代 表 監 督 コ ー チ マネージャー 傷害保険 有 ・ 無 年齢 歳 男 ・ 女 住所 〒 一次 二次 ) ・ 無 (受講番号 全国指導者研修 有( B C C候補 ) ・ 無 (登録番号 公認審判 有( A 資格 スポーツ少年団指導者証 有 ・ 無 (認定員・認定育成員 受講番号 日体協公認指導者証 有 ・ 無 ( 指 ・ 上 ・ コーチ 受講者番号 指 導 暦 (小学生バレーボールの指導暦) ( ) 年 ( ( ) 年 ( チーム名 ( ) 年 ( :現在のチーム ○○○ジュニア ( ) 年 ( 通算 ( ) 年 ( 表 彰 (福岡県小学生バレーボール連盟によるもの) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ケ月 ケ月 ケ月 ケ月 ケ月
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