県指導者登録届 - 福岡市小学生バレーボール連盟

 平成
23
年度
福岡県小学生バレーボール連盟 指導者登録票
新規登録の場合は、全項目を記入してください。
男女・又は複数のチームを登録している団体では、どれかひとつのチームに登録してください。
年齢は、かぞえでの年齢を記入してください。
追加訂正については、チーム名と指導者氏名に追加訂正項目のみ、記入してください。
抹消届の場合は、チーム名と指導者氏名のみ、記入してください。
地区名
福岡
○○○ジュニア
チーム名
現チーム名 ○○○ジュニア )
新規登録 ・ 追加訂正届 ・ 抹消届 ・ 移籍(旧チーム名
氏 名
○○ ○○
役 職
代 表
監 督
コ ー チ
マネージャー
傷害保険
有 ・ 無
年齢
28
歳
男 ・ 女
住所
〒 811-5555
福岡市○区○○町10-10
一次
二次 ) ・ 無 (受講番号
12345
全国指導者研修 有(
)
B
C
C候補 ) ・ 無 (登録番号
12345678
公認審判 有( A
)
資格
12345
)
スポーツ少年団指導者証 有 ・ 無 (認定員・認定育成員 受講番号
123456789 )
日体協公認指導者証 有 ・ 無 ( 指 ・ 上 ・ コーチ 受講者番号
指 導 暦 (小学生バレーボールの指導暦)
(
) 年 (
) ケ月
(
) 年 (
) ケ月
チーム名
(
) 年 (
) ケ月
:現在のチーム
○○○ジュニア
( 18 ) 年 ( 6 ) ケ月
通算 ( 18 ) 年 ( 6 ) ケ月
表 彰 (福岡県小学生バレーボール連盟によるもの)
15年表彰
現チーム名 ○○○ジュニア )
新規登録 ・ 追加訂正届 ・ 抹消届 ・ 移籍(旧チーム名
氏 名
役 職
代 表
監 督
コ ー チ
マネージャー
傷害保険
男 ・ 女
年齢
歳
男 ・ 女
住所
〒
一次
二次 ) ・ 無 (受講番号
全国指導者研修 有(
B
C
C候補 ) ・ 無 (登録番号
公認審判 有( A
資格
スポーツ少年団指導者証 有 ・ 無 (認定員・認定育成員 受講番号
日体協公認指導者証 有 ・ 無 ( 指 ・ 上 ・ コーチ 受講者番号
指 導 暦 (小学生バレーボールの指導暦)
(
) 年 (
(
) 年 (
チーム名
(
) 年 (
:現在のチーム
○○○ジュニア
(
) 年 (
通算 (
) 年 (
表 彰 (福岡県小学生バレーボール連盟によるもの)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
ケ月
ケ月
ケ月
ケ月
ケ月
有 ・ 無
現チーム名 ○○○ジュニア )
新規登録 ・ 追加訂正届 ・ 抹消届 ・ 移籍(旧チーム名
氏 名
役 職
代 表
監 督
コ ー チ
マネージャー
傷害保険
有 ・ 無
年齢
歳
男 ・ 女
住所
〒
一次
二次 ) ・ 無 (受講番号
全国指導者研修 有(
B
C
C候補 ) ・ 無 (登録番号
公認審判 有( A
資格
スポーツ少年団指導者証 有 ・ 無 (認定員・認定育成員 受講番号
日体協公認指導者証 有 ・ 無 ( 指 ・ 上 ・ コーチ 受講者番号
指 導 暦 (小学生バレーボールの指導暦)
(
) 年 (
(
) 年 (
チーム名
(
) 年 (
:現在のチーム
○○○ジュニア
(
) 年 (
通算 (
) 年 (
表 彰 (福岡県小学生バレーボール連盟によるもの)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
ケ月
ケ月
ケ月
ケ月
ケ月