(功労者用)(PDF版)

大泉町中小企業功労者表彰被表彰者内申書
平成２７年　月　日
大
泉
町
長
様
大泉町労働教育委員会長
様
住
所
事業所名
代表者名
印
電話番号
下記のとおり内申いたします。
平成２７年９月１日現在
ﾌﾘｶﾞﾅ
職
候補者氏名
生年月日 T・S・H　年　月　日（　才）
住
受
名
入職年月Ｓ・Ｈ
所
賞
歴
功労内訳
有（S･H　年）　・　無
イ　・　ロ　・　ハ　・　ニ　（別紙表彰要綱２－(１)）
功績事由を具体的に記入して下さい。
※功労内訳欄は、該当するものを○で囲んでください。
※功労者例
職場の安全管理者や衛生管理者、作業主任者等を長く勤め、職場の災害防止、
安全衛生の維持に多大な功績があった従業員など
年
月

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