株式会社 アイソテック 行
FAX 03(3297)2362
災害避難時の緊急搬送・身体保護の
「アイマット」 注文書
※ 1枚∼発送致します。
1．注文日
H 年 月 日
2．希望タイプ
圧縮真空パックタイプ × 枚 ・ 丸型収納袋タイプ × 枚
3．枚数
枚
4．ご住所
〒 -
5．お客様名
6．TEL/FAX
TEL ( )
FAX ( )
7．配達指定日
希望なし ・ あり ( H． 年 月 日)
8．お届け時間帯 希望なし
午前中 ・ 12時∼14時 ・ 14時∼16時 ・ 16時∼18時 ・ 18時∼20時以降
9．料金支払方法
三井住友銀行普通口座No. へ商品到着後10日以内にお支払い下さい。
(商品発送時に振込口座番号をご通知いたします。)
10．その他
社名ロゴ印刷等 ご希望がありましたら、電話で担当者までご相談ください。
【お問い合わせ先】
株式会社アイソテック
〒104−0033 東京都中央区新川1-24-8 新川ビル4階
URL http://www.iiso.co.jp TEL 03(3297)2361
FAX 03(3297)2362

仮予約申込書

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薬局名 責任者・管理者名 住所 電話番号 バリアフリーの対応状況 車椅子

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