(開栓記入例)水 道 使 用 届

(開栓記入例)水
(小城市水道課
道
使
用
電話番号 0952-73-8804
*届出日
平成○○年○○月○○日
*届出人
氏
名 届出人氏名
届
FAX 番号 0952-73-5491)
電話番号(携帯可) ○○○-○○○○-○○○○
※清掃等で短期(1 ヶ月以内)の使用の場合は、
下の余白に使用終了日までご記入ください。
↓水道の使用開始日を記入
↓該当項目を○で囲む
水道使用開始(開栓)
水道使用中止(閉栓)
*平成○○年○○月○○日(○)から
をしたいのでお届けします。
使用者・請求先の変更
※(平成○○年○○月○○日まで使用)
料金支払方法の変更
*理
由
転入・転出・転居・清掃・その他(
)
◎必ずアパート名、部屋番号までご記入ください↓
*水
道
所(水道の使用場所) 小城市小城町○○番地○
住
ふりがな
ふ
り
が
○○アパート○棟○号
な
明・大
契約者氏名
使用者名
電話番号(携帯可)
*料金支払方法
生年月日
昭・平
○○/○○/○○
○○○-○○○○-○○○○
口座振替 ・ 納付書(現金支払)
*上記の水道使用場所と料金請求先住所が異なる場合や、使用者の変更、転出・転居の際は、下の欄
に料金請求先住所又は、転出・転居先住所をご記入ください。(アパート名、棟、部屋番号まで)
↓いずれかの□にチェック✔
□転出・転居先
□変更後の使用者
☑料金請求先
住
〒
所
○○○-○○○○
料金請求先住所(郵送先住所)
ふりがな
氏
ふ り が な
氏名(宛名)
名
電話番号(携帯可) ○○○-○○○○-○○○○
(水道課記入欄)
新お客様番号
メーター番号
旧お客様番号
メーター番号
開栓日
指針
閉栓日
指針
電算入力日
( キャップ・ ツイン )
精算完了日(料金)
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