保育園機能の在園児用 収受欄 第１８号様式（第２０条、第２９条関係） 世 田 谷 区 長 あて 青葉学園野沢こども園 総括園長 田村 哲夫 あて 平成 年 月 日 退 園 届 延長保育辞退届 住所 世田谷区 方書 丁目 番 号 届出者 （保護者） 電話番号 氏名 児童名 生年月日 次の理由により 平成 年 月 日 □ 退 園 □ 延長保育（月ぎめ）の利用を辞退します。 該当する欄に してください。 退 園 年 月 日 平成 年 月 日 延長保育（月ぎめ）辞退年月日 平成 年 月 日 転居 転居先住所 電話番号 理由 その他 上記のとおり確認します。 平成 年 月 日 青葉学園野沢こども園 園長 印 入力 係長 担当
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