様式第 9 号（第 5 条関係）
特定教育・保育施設確認辞退申出書
年
勝山市長
月
日
様
所
在 地
申出者 名
称
代表者氏名
子ども・子育て支援法の規定により確認を辞退しますので、次のとおり申し出ます。
記
１
事業者番号
２
確認を辞退する施設の名称及び所在地
３
施設の区分
４
確認を受けた年月日
５
確認を辞退する年月日
６
確認を辞退する理由
７
現に施設に入所している者に対する措置
備考 確認を辞退する日の 3 月前までに申し出てください。
㊞

性 別 電 話 番 号 FAX番号 【代理人署名】 （必ず本人が署名し

施設の区分 施設数※1 食品衛生法に基づく営業許可施設

特定教育・保育施設確認申請書

記載例 - 札幌市

特定計量器定期検査未受検者報告書

様式13（辞退） - 神戸市私立保育園連盟

別紙1 西東京市市民部窓口用封筒製作及び提供申出書 年 月 日 宛