（様式第１号の２） 授業料軽減申請書 平成 学校法人土浦日本大学学園理事長 佐藤 年 月 日 豊 殿 下 記 の 記 載 事 項 に 相 違 あ り ま せ ん 。学 校 法 人 土 浦 日 本 大 学 学 園 授 業 料 軽 減 規 程 第 ４ 条 の 規 定 に より授業料を軽減されますよう申請いたします な お ,本 事 業 に 必 要 と す る 個 人 情 報 に つ い て ,学 園 で の 審 査・連 絡 及 び 私 立 高 等 学 校 等 授 業 料 軽 減事業に係る手続きに使用することを同意します。 〒 ﾌﾘｶﾞﾅ 印 申込者 (保 護 者 ) － 住所 TEL 土浦日本大学中等教育学校 － － 生徒番号 年 〒 ﾌﾘｶﾞﾅ 組 番 － 印 生徒氏名 住所 生年月日 平成 年 月 [軽 減 事 由 ] 学校法人土浦日本大学学園 授業料軽減規程第２条 保護者の市町村民税所得割額等確認欄 氏名 （生徒との続柄） □ □ □ □ □ □ □ 日生 第１号 第２号 第３号 第４号 第５号 第６号 第７号 平 成 26年 度 （ 平 成 25年 分 ） 市町村民税所得割額（年額） TEL 平 成 27年 度 （ 平 成 26年 分 ） 市町村民税所得割額（年額） 円 ②′ ② 4月 ～ 6月 □ 生活保護（収入区分Ⅰ） □ ③＝０円（収入区分Ⅱ） □ ③ ＜ 51,300円 （収入区分Ⅲ） □ ③ ＜ 154,500円 （収入区分Ⅳ） ） 円 円 ③ ′＝ ① ′＋ ② ′ ③＝①＋② 合 収入該当区分 ①′ ） 円 （ － 生活保護者該当 市区町村税非課税該当 市区町村税所得割非課税該当 所得税非課税該当 災害該当 交通遺児家庭該当・母子家庭等該当 その他準ずる場合該当 ① （ － 計 円 円 7月 ～ 3月 □ 生活保護（収入区分Ⅰ） □ ③ ′＝ ０ 円 （ 収 入 区 分 Ⅱ ） □ ③ ′＜ 51,300円 （収入区分Ⅲ） □ ③ ′＜ 154,500円 （収入区分Ⅳ） ※保護者全員の氏名等を記入のこと。 （添付書類確認欄） □ 保 護 者 全 員 の 平 成 26 年 度 市 町 村 民 税 課 税 （ 非 課 税 ） 証 明 書 □ 保 護 者 全 員 の 平 成 27 年 度 市 町 村 民 税 課 税 （ 非 課 税 ） 証 明 書 収入該当区分及び添付書類確認欄は，□欄にチェックを記してください。 （裏面も記入してください↓） 家 庭 事 情 １．申請者は，太線内を記入してください。 ２．家庭事情の欄には，授業料軽減を希望するに至った事情や，その他特に説明を要るこ とを記入してください。 審 判 定 査 会 決定 ・ 却下 軽減事由 第 ２ 条 第 号 校 長 事務局長 副校長 事務局次長 教 頭 事務長 記 事
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![組合加入申込書 [様式1]](http://s3.expydoc.com/store/data/008010087_1-36efae0b64888ea859fdf5f09b2fea7b-250x500.png)
