大阪学芸高等学校附属中学校 受験資格確認 申請用紙
「英語資格入試」「特技入試」「帰国子女入試」で受験をご希望の場合は、この申請用紙に必要事項をご記入の上、所
定の添付書類とともに「個別相談会」にご持参ください。
１．志願者情報
ふりがな
性　別
児童氏名
在籍小学校・学年
生年月日
立　小学校
男子　・　女子
第　学年
年　月　日 生まれ
保護者氏名
志願者との関係
〒
住　所
電話番号
日中連絡のとれる番号をお書き下さい
２．入試方式　〔希望する入試方式にチェックを入れ、該当する添付書類の原本をご準備ください〕
□ 英語資格入試
合格証明書または公式認定証
□ 特技入試
（１・２のいずれか）
１．数検・漢検の合格証明書
□ 帰国子女入試
在留地・在籍期間がわかる在留証明書等　（在学期間が2015年４月以降にまたがっていること）
２．活動歴や実績がわかる賞状や書類等
３．受験資格の概要　〔希望する入試方式の欄のみご記入ください〕
英
語
□英検３級取得 ・ □英検準２級取得 ・ □英検２級取得 ・ □その他（　）
検定資格
特
技
□数検３級以上取得 ・ □漢検３級以上取得
活動歴
主な実績
帰
国
子
女
在留地（国名・都市名）
在籍学校名
在籍期間
年　月　日 ～　年　月　日
４．本校志望の理由　〔入試方式にかかわりなく全員ご記入ください〕
備考欄 ＊本校の担当者が記入します　〔担当者名：　〕
・書類原本確認 □未／□済　・書類複写受理 □未／□済　・申請内容と書類の照合 □未／□済　・受験資格承認 □未／□済（□英語 ・ □特技 ・ □帰国子女）
特記事項：

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