千葉商科大学付属高等学校　個別相談票
太枠内を記入してください(記入可能な箇所だけで構いません)。カードをお持ちの方は住所以下は変更事項、追加事項のみを記入して
ください。なお、ご記入いただきました個人情報については厳重に保管し、外部への提供は一切致しません。
フ リ ガ ナ
男　・　女
生徒氏名
〒
－
県・都・道・府
住　所
電話番号
－　－
中学校名
立　中学校　(　３年・２年・１年・既卒　)
マンション名等
実績(県大会出場等)
部
部活動名
塾名
教室名(校舎名)
通　塾　名
以下アンケートにご協力ください。お分かりの場合ご記入、または○をつけてください。
現在の
希望高校名
公立
私立
高校
高校
普通科　特別進学クラス
受験希望
クラス
A推薦(単願推薦)
普通科　選抜進学クラス
B推薦(併願推薦)
受験希望
区分
普通科　進学クラス
C推薦(自己推薦)
商業科
未定
評定
９科の評定
５科の評定
３科の評定
(全科合計)
(国・数・英・理・社合計)
(国・数・英合計)
生徒会・表彰等
生徒会役員を経験
部活動以外での表彰
英検３級取得
漢検３級取得
数検３級取得
英検準２級取得
漢検準２級取得
数検準２級取得
世界遺産検定４級取得
日商簿記検定３級取得
IC３取得
検定等
表彰名等
出席状況
３ヵ年皆勤である
３年次欠席が１０日以上ある
その他
父兄が本校の卒業生である
兄弟が本校の卒業生である
カード番号
備考
相談日・会場
/
相談担当者

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