・ ・ ‐ 60001 ‐ ・ ・ 受付年月日 Ｊ Ｔ Ｂ 契 約 施 設 利 用 申 込 書 利用券番号 利用券発行日 東京都電機健康保険組合 理事長 殿 ※ご本人の印を必ず押印してください。 ※必ず予約受付を行った支店名・電話番号・受付者名をご記入下さい。 被 保 険 者 － 印 被保険者氏名 記号－番号 受 付 支 店 名 （ 電話番号 ） 利用責任者氏名 事業所名 受付者名 （ 利用責任者連絡先 希望する返送方法に ○をして下さい。 郵送 自宅 ） 〒 会社 ＦＡＸ 利 用 宿 泊 施 設 宿 泊 月 日 地 区 宿 泊 施 設 宿 泊 人 員 大 人 小 人 小人・・小学生以下 男 女 男 女 小学生以下で料金がかかる場合は下記記入 名 （1旅行につき2連泊まで申請可） 月 日 月 日 @ 円( 名) @ 円( 名) @ 円( 名) ※ご利用人数が多い場合は、合計人数を1部目にご記入下さい。 利用者名（ご利用の方全員をご記入下さい） 被 保 険 者 性 年 利 用 者 氏 名 別 記 号 － 番 号 齢 区 分 被 保 険 者 被 扶 養 者 そ の 他 男 女 男 女 男 女 男 女 男 女 男 女 男 女 男 女 ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ （注）太枠内は記入しないで下さい。 補助金対象者人数 （申込手続） 支給決定 補 助 金 額 1 利用者はJTB各本支店又はJTBトラべ 可 否 可 否 可 否 可 否 可 否 可 否 可 否 可 否 補助金額計 ランド窓口取扱のJTBオリジナル国内 旅行商品に予約申込をして下さい｡ 予約時健保組合名を必ず告げて下さ い。（乗車券類も同時に申込できます） 2 予約成立後組合にJTB利用申込書を 提出し承認を受けて下さい。(申込書は ホームページからダウンロードし組合 窓口・郵送・ＦＡＸでも受付出来ます。) 3 利用者が希望する返送方法で届いた 承認の押印のある利用申込書原本を ２部コピ－してJTB各本支店又はJTB トラベランドの窓口に提出、宿泊料金 から補助金額を差引いた金額（本人負 担額)を支払い「旅程表」「宿泊確認表」 と引き換えて下さい。 ※ インターネット･通信販売･電話予約 センター、JTB総合提携店、JTB以 外の旅行会社の商品等は補助金の 対象外です。 健保組合住所 ・ ＦＡＸ番号 １１３‐８５６６ 東京都文京区湯島 ３‐１５‐４ ＦＡＸ ０３‐３８３７‐１２７５ 東京都電機健康保険組合 承 認 書 （印） 承認印のないものは無効 ※申込に係る個人情報については、各施設等の利用目的以外には使用いたしません。 株式会社 ジェイティービー 御中 ※ＪＴＢ記入欄 取扱支店名 印 発行日 年 月 日 発行額 利用補助金 請 求 額 1 利用者が、申込書（健康保険組合の承認印の無いものは無効）を３部（コピー可）と、宿泊料金から補助金額を差し引いた金額（本人負担額）を納入しますので、「旅程表」及び 「宿泊確認票」と引き換えてください。 2 利用者が持参した申込書は１部は支店控え、２部はアカウンテックに送付してください。 ※利用者が申込書部数を持参しないときは、お手数ですがコピーをお願いいたします。
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