平成 年 月 ＣＴ検査依頼書（診療情報提供書） 公費負担者番号 保険者番号 受給者番号 被保険者証・被保険者 手帳の記号・番号 保険者との続柄 □本人 □家族 老人(１割・２割） 有効期限 . 紹介先 . ) (被保険者氏名 横浜逓信病院地域連携室 電 話：０４５－３２４－３３１３ ＦＡＸ：０４５－３２４－３０４５ 紹介元医療機関 又は 施 設 名： 医師氏名： （電 話 （ＦＡＸ 次の患者様の検査を依頼します。 － － － － ） ） フ リ ガ ナ 性 氏 男 □ 女 名 生年月日 Ｍ・Ｔ・Ｓ・Ｈ 住 別 □ 所 年 月 日 年 齢 歳 〒 電話番号 検査予約日 年 月 日（ ） ＡＭ ・ ＰＭ ： ～ 診断名、主症状、検査目的、指示等をご記載ください。 〔必要な検査の項目と検査部位（１か所）をご指定ください。〕 検査項目 頭 部（ □脳 □副鼻腔 □聴器 □眼窩部 胸 部（ □肺胸部 □縦隔部 ） □上腹部 □下腹部 □腹部全体 ） □ 単純 腹 部（ □ 造影 四 肢（ ） その他（ ） 個人情報保護に関する取扱い 裏面の「患者さまの個人情報について」を 確認して、ご承諾いただけますか。 １ 承諾する ２ 承諾しない ） 依頼医師確認事項 別紙「ＭＲＩ又はＣＴ検査を受ける方へ」により基本的事項のご確認をお願いします。 【電話で検査予定日が確定しましたら、この用紙を下記へＦＡＸしていただき、当日はご本人 に持参させてください。】 横浜逓信病院 地域連携室 ＦＡＸ：０４５－３２４－３０４５ 日
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