フォークリフト運転技能講習受講申込書 ※希望するコースに○をして下さい。 平成 年 月 第 中野 受付年月日 受付番号 了二百▽ 日 一 号 ※第1コース 学科6/11 実技6/12 ※第2コース(1) 学科6/11 実技6/12∼14 第１コース ｰ 第２コース円 ※第2コース(2) 777F二 学科6/11 実技6/15∼17 心 第２コース(2) 下記の通り受講申込み致します。 ふりがな 写真貼付欄 タテ × ヨコ 3.0cmx2.5cm 氏 名 平成 年 月 日 裏面に写した年月日 昭・平 年 月 日生 都 ・ 道 ・ 府 ・ 県 本 籍 地 男 （都道府県名のみ記入して下さい。） 〒（ と氏名を記入して 歳 性別 生年月日 女 一一区 郡 都・道 ） 一 府・県 一一 -一 一 ■■㎜･ ■㎜㎜■■ ■･ ■･■ ㎜㎜■■ ㎜･ ･■㎜･ 一 一 現 住 所 --- 一 一 __ __‥ ＿ ＿ ＿。 一 -一 ‥一一一一 電話 携帯電話 ＦＡＸ 会社名 年 − Ｔ （ 月 日入社 市・区 郡 ） - 勤 Ｆ県 - 一一 一一 一一 -一一一一 一一 -一一 一一 務 平成 （※） 大型特殊自動車免許（ｶﾀﾋ’ﾗ限定） 交付 平成 （※） 大型・中型・普通自動車免許 交付 平成 一一 一一 第第第 交付 ［口 ［口 ［ロ 大型特殊自動車免許 月 月 月 ３ 一 1ついて下 年年年 ２ 一一 ＦＡＸ 春資格の番号をﾌﾟ○で==囲みJ=‥ぞの交付内=容 １ 一一 -一一‥一一 一一 一一一 電話 -一 一一 一一 一一 先 一 所在地 （※）上記２・３に該当し、フォークリフト運転業務特別教育修了者で、運転業務経験が3ヵ月以上ある方は、 自動車運転免許（写）の他に特別教育修了証（写）の貼付及び運転業務経験証明（事業主証明）を受けて下さい。 受講希望日 泊希 平成 年 月 日 ∼ 月 日 月 受講希望会場 (希望会場に○して下さい) 中野地域職業訓練センター 入校通知 送付先 日∼ C飯田会: 一 月 日 勤務先 ○原則として３０分以上遅刻の場合は欠席扱いとなります。その場合受講料は、返金いたしません。 【個人情報について】 ご11入いただきました個人情報につきましては労働安全衛生法に基づく講習等の実施・修了証交付等の目的以外には使用せず、当センターが重任をもって管理いたします。 のみ） 惹ルーム 茸ルーム 現住所 フォークリフト運転の業務 特別教育修了証（写） 貼付欄 (修了証がない場合は、事業者による特別教育実施記録又は 実施証明書等の写しをA4版でコピーし提出して下さい) 運 転 業 務 経 験 証 明 書 上記の者は、大型・中型又は普通自動車免許又は、大型特殊自動車免許（ｶﾀﾋﾟﾗ限定）を有し、 −クリトの運転業務特別教育を七こ修かつ最大荷重ト未満の 運転業務に ∼ の３ヶ月以上従事した経験を有する ことを証明する。 平成 年 月 日 事業所名 事業所代表者 印
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