様式第1号(第3条関係) 決 課長 係長 係員 裁 欄 建築確認申請に伴う公害防止指導申請書 西原町長 殿 年 月 日 下記により建築確認申請をすることにしましたので、公害対策の面からの指導方お願い します。 申 建 申 事業所等の名称 者 住 所 氏 名 請 築 場 印 TEL 所 西原町字 番地 TEL 設計者住所氏名 TEL 工事施行者住所氏名 TEL 請 用 途 地 域 建 築 物の 用途 敷 地 面 積 m2 建 築 延 面 積 者 m2 作 業 場 床 面 積 記 業 載 作 欄 種 業 工 建 m2 主たる製品名又は 取扱品名など ※規 制 区 域 程 物 ( 工 事 着 工 予 定 )造 年 月 平屋( ) 階建 日 使用開始予定 年 月 日 施設設備等の配置図 別紙(1)のとおり 付 近 見 取 図 別紙(2)のとおり(周囲の状況を詳細に記入する。) 公 害 防 止 対 策 別紙公害防止対策指導書のとおり 大気汚染防止法の規定による届出 要・否 水質汚濁防止法の規定による届出 要・否 騒音規制法の規定による届出 ※ 特定施設の届出 要・否 振動規制法の規定による届出 要・否 沖縄県生活環境保全条例による届出 要・否 ※印欄については記入しないこと。 年 月 日届出 年 月 日届出 年 月 日届出 年 月 日届出 年 月 日届出 裏面へつづく 設置する設備機器等の名称及び能力 番 ※届出 設備機器等の名称 号 ※印欄は記入しないこと。 能 力 台 数 ※関係法令 要 否
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