（記載例） - 北海道国民健康保険団体連合会

介護給付費請求書（明細書）等提出書
介護給付費請求書（明細書）等受領書
（記載例）
北海道国民健康保険団体連合会
北海道国民健康保険団体連合会
平成年月請求分（月遅れ分含む）
平成 ○○ 年 ×× 月請求分（月遅れ分含む）
事業所番号
××××××××××
事業所番号
事業所名称
○○○○○介護事業所
事業所名称提出方法を☑で表示してください。
※提出する項目に☑を入れ、電子媒体の場合は必ず媒体枚数を記入してください。
□　持参　☑　郵送・宅配便
□給付管理票＋介護給付費請求書及び明細書（□電子媒体（　枚））
※１枚の電子媒体に給付管理票並びに介護給付費請求書及び明細書を記録した場合
□給付管理票＋介護給付費請求書及び明細書＋総合事業費請求書及び明細書
（□電子媒体（　枚））
※１枚の電子媒体に給付管理票並びに介護給付費と総合事業費の請求書及び明細書
を記録した場合
□介護給付費請求書及び明細書＋総合事業費請求書及び明細書
（□電子媒体（　枚））
※１枚の電子媒体に介護給付費と総合事業費の請求書及び明細書を記録した場合
☑介護給付費請求書及び明細書　（☑電子媒体（１枚）　□紙媒体）
□総合事業費請求書及び明細書　（□電子媒体（　枚）　□紙媒体）
□給付管理票　（□電子媒体（　枚）　□紙媒体）
□介護保険主治医意見書作成料検査料請求(総括)書及び主治医意見書作成料(請求)明細書
□その他（上記以外）
※注意事項
【持参時】
切
り
取
り
線
※提出する項目に☑を入れ、電子媒体の場合は必ず媒体枚数を記入してください。
□　持参　□　郵送・宅配便
□給付管理票＋介護給付費請求書及び明細書　（□電子媒体（　枚））
※１枚の電子媒体に給付管理票並びに介護給付費請求書及び明細書を記録した場合
○ 提出する項目に☑を入れ、提出物が電子媒体の場合は、
□給付管理票
＋介護給付費請求書及び明細書＋総合事業費請求書及び明細書
必ず枚数を記入してください。
（
□電子媒体（　枚））
○ 電子媒体、紙媒体を提出する際は、介護給付費請求書
※１枚の電子媒体に給付管理票並びに介護給付費と総合事業費の請求書及び明細書
（明細書）等提出書の「※注意事項」をご確認願います。
を記録した場合
○ 国保連合会に持参される場合は、提出書、受領書とも
□介護給付費請求書及び明細書
＋総合事業費請求書及び明細書
（
□電子媒体（　枚））
に記入くださいますようお願いいたします。
※１枚の電子媒体に介護給付費と総合事業費の請求書及び明細書を記録した場合
受付時に、提出物の確認をさせていただきます。
□介護給付費請求書及び明細書　（□電子媒体（　枚）　□紙媒体）
□総合事業費請求書及び明細書　（□電子媒体（　枚）　□紙媒体）
□給付管理票　（□電子媒体（　枚）　□紙媒体）
□介護保険主治医意見書作成料検査料請求(総括)書及び主治医意見書作成料(請求)明細書
□その他（上記以外）
【お願い】
・介護給付費請求書等を封入若しくは包装し提出する際は、表面
・請求書等を本会へ持参で提出する場合は、あらかじめ提出書（用紙左側）と受領書（用紙
右側）に同じ内容を記入のうえ提出してください。
に「介護保険」と朱書きで記載し、事業所番号も記載願います。
・受領書（用紙右側）は、受付時に本会で内容を確認のうえ持参者に返却いたします。
・提出後の返却及び差し替えはできませんので、提出前に再度内
【郵送・宅配時】
容確認をお願いいたします。
・介護給付費請求書等は、締切日の午後５時までに提出ください。
・請求書等を郵送や宅配便で提出する場合は、提出書（用紙左側）を記入のうえ同封してく
ださい。（※受領書（用紙右側）の記入及び切り取りは不要です。）
・郵送や宅配便にて提出される場合の受領書（用紙右側）は返却いたしません。
◆問い合わせ先
〒060-0062　札幌市中央区南2条西14丁目
北海道国民健康保険団体連合会
TEL　011‐231‐5161　介護保険担当
受　付　印

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