海外ハートフルシート2

取扱注意
「ハートフルシート」（パートⅡ）
この度は日本旅行 MACH、ＢＥＳＴツアーにご送客いただきまして、誠にありがとうございます。　又、先般は、
ご送客いただいた以下のお客様に関する情報提供にご協力を頂戴し重ねて御礼申し上げます。
【　お　客　様　】
コースNO.
発　コース名
（フリガナ）
お客様氏名
様
度重なるお願いで誠に恐縮ではありますが、ご希望コースに参加いただくのに際し、以下の理由により、
さらに詳しい情報をお客様にお伺いいただく必要がございます。
お手数をおかけいたしますが、今一度ご協力を賜り、別紙の情報をお客様から「お伺い」する形でご記入いた
だき、（申し訳ありませんが、お客様に直接ご記入いただくことはなさらないでください。）弊社宛、ご返送下さい
ますようお願いします。
理由
尚、「その他特記事項」欄はお客様から頂戴した付帯の情報の他、お客様からの要望事項、手配に
かかわる希望等があればご記入をお願いします。　尚、当書面であげていただいたお客様の要望、
希望について、弊社はその手配に最大限の努力を行いますが、必ずしもその全てが実現可能な訳
ではありませんのでご注意ください。
ご旅行取扱い会社名、販売店名：
※主催箇所名、住所、連絡先、担当名
お電話番号：
FAX番号：
ご担当者名：
お伺い日：　年　月　日
＃販売店の皆様へ
個人情報保護法の観点から、手配上必要な箇所（航空会社、ホテルなど）に、お伺いした内容について、必要な
範囲内で情報提供させていただく事をお客様にお伝えし、ご了承を得てください。
◎お客様にお渡しせず必ず販売店でご記入ください。　◎コピー厳禁
取扱注意
Ａ　（一般的な身の回りの行動）
１．お食事について
□自分一人でできる
□介助の人に手伝ってもらう
□その他（　）
２．（バイキング料理が旅行コースに含まれる場合の）お食事について
□料理を取ることも含めて、一人でできる
□介助の人に手伝ってもらう
□その他（　）
３．お食事にかかる時間について
□一般の人と変わらない
□一般の人の2倍くらい時間が必要である
□多少ゆっくりめである
□その他（　）
４．衣服の着替えや身支度について
□自分一人でできる
□介助の人に手伝ってもらう
□その他（　）
５．洗面・入浴について
□自分一人でできる
□介助の人に手伝ってもらう
□その他（　）
６．トイレの利用について
□自分一人でできる
□介助の人に手伝ってもらう
□その他（　）
７．荷造りについて
□自分一人でできる
□介助の人に手伝ってもらう
□その他（　）
８．荷物の持ち運びについて
□自分一人でできる
□介助の人に手伝ってもらう
□その他（　）
９．筆記について
□自分一人でできる
□介助の人に手伝ってもらう
□その他（　）
10．その他特記事項
◎お客様にお渡しせず必ず販売店でご記入ください。　◎コピー厳禁
取扱注意
Ｂ－１　（車椅子利用無し）
１．歩行の速度について
□一般の人が歩く速さと変わらない
□少しゆっくりめである
□一般の人の半分くらいの速さである
□その他（　）
２．連続歩行時間について
□1時間以上可能である
□5分くらいなら可能である
□30分くらいなら可能である
□その他（　）
３．石畳の道の歩行について
□1時間以上可能である
□30分くらいなら可能である
□5分くらいなら可能である
□その他（　）
４．坂道の歩行について
□傾斜が緩やかならば、一般の人と変わらない
□介助の人に手伝ってもらえば可能
□その他（　）
５．階段の昇り降りについて
□自分一人でできる
□介助の人に手伝ってもらえば可能
□その他（　）
６．階段の昇り降りの速さについて
□一般の人の速度とほぼ変わらない
□少しゆっくりめである
□一般の人の２倍くらいの時間がかかる。
□一般の人の２倍以上の時間がかかる
□その他（　）
７．その他特記事項
◎お客様にお渡しせず必ず販売店でご記入ください。　◎コピー厳禁
取扱注意
Ｂ－２　（車椅子利用）
１．立つことが可能か
□立つことはできる
□介助の人が支えてくれれば、立つことはできる
□立つことはできない
□その他（　）
２．歩くことが出来るか
□数歩であれば、歩くことはできる
□少しの距離（１００m程度）であれば、歩くことはできる
□歩くことはできない
□その他（　）
３．階段の昇り降りについて（車椅子なしの状態で）
□飛行機や船の乗り降り等、数十段であれば歩いて昇り降りができる
□バスの昇り降り等、2～3段であれば、歩いて昇り降りができる
□階段の昇り降りはできない
□その他（　）
４．床に座ることはできるか
□膝を曲げて座ることができる
□膝を曲げることはできないが、そのまま座ることができる
□座ることはできない
□その他（　）
５．車椅子の操作
□自分一人で操作できる
□介助の人に押してもらう
□その他（　）
６．その他特記事項（現地でレンタル希望の場合も下記に記入）
◎お客様にお渡しせず必ず販売店でご記入ください。　◎コピー厳禁
取扱注意
Ｂ－３　（車椅子持参）
１．車椅子の種類
□手動式車椅子である
□電動式車椅子であり、一般蓄電池を利用する
□電動式車椅子であり、密閉型蓄電池を利用する
□電動式車椅子であり、乾式バッテリー（乾電池式）を利用する
□その他（　）
※電動式車椅子利用の場合、持参可能な旅行コースが限定されます（重量・折りたたみ・電源・航空会社
制限等の為）
※湿式バッテリー利用の電動車椅子は、航空会社安全規則で制限のあることが多くあります
※車椅子が折りたためない場合、航空機やバスの格納に問題が発生する場合があります
２．車椅子の折りたたみ
□折りたためる
□折りたためない
□その他（　）
３．車椅子のサイズ（広げた状態）
高さ（　）cm　横幅（　）cm 奥行（　）cm
４．車椅子のサイズ（たたんだ状態）　※折りたたみが可能なもののみ
高さ（　）cm　横幅（　）cm 奥行（　）cm
５．車椅子の重量
重量約（　）㎏
６．航空機利用時の車椅子の利用（希望するものにレ印）
□空港でチェックンをする際に持参の車椅子は機内預入し、後は歩行で座席まで行く。
□空港でチェックンをする際に持参の車椅子は機内預入し、航空機に乗り込むまで航空会社
が貸し出す車椅子を利用する。
□空港でチェックンしてから座席につくまで、常時持参の車椅子を使用する。
７．その他特記事項
◎お客様にお渡しせず必ず販売店でご記入ください。　◎コピー厳禁
取扱注意
Ｃ　（耳の不自由なお客様）
１．意思疎通の方法（いくつでも回答可能）
（１）相手の意思の認識
□音声で認識可能
□手話
□筆記
□口話法（読唇法：口の動きで言葉を読み取る）
□その他（　）
（２）自分の意思の伝達
□口頭で可能
□手話
□筆記
□その他（　）
２．日本語以外の読み書き可能言語
３．添乗員や現地係員の連絡事項の伝達
□同行者が伝える
□連絡事項をメモに書いてほしい
□唇の動きを読むので、正面を向いてはっきり話してほしい
□その他（　）
※連絡事項とは、集合時間・集合場所など基本的な日程に関する事項、緊急時や日程変更時の突発的な事項で、
添乗員や現地係員が口頭で伝えるものを指します。
※出入国の手続きや旅行中の注意・ご案内事項・名所旧跡等の観光案内は口頭で行われます。
※添乗員や現地係員は一般的に手話はできません。
４．緊急時（火災発生時等）の連絡、モーニングコール等の伝達。
□同行者が行う。
□その他（　）
５．その他特記事項
◎お客様にお渡しせず必ず販売店でご記入ください。　◎コピー厳禁
取扱注意
Ｄ-１　（健康、医療、医療品）
１．現在医師の治療を受けているか。
□　受けていない
□　受けている　（病名、内容などを記入）
２．通院状況
□通院はしていない
□年に2、3回通院している
□月1回程度通院している
□週1回程度通院している
□ほぼ毎日通院している
□その他（　）
３．医師の意見
今回の旅行について医師に相談しているか
□していない
□している
医師に相談している場合、医師の意見（例／全く問題ない。　方面、時期、期間について
配慮するよう言われている。　医療上の配慮が必要と言われている。　等）
４．今回のご旅行で持参する医薬品
□医薬品の持参は必要ない
□少量の医薬品を持参する
□かなりの量の医薬品を持参する
□その他（　）
「医薬品を持参する」場合
●薬の種類（　）
●注射器の利用
□利用しない
□利用する
※処方薬や注射器は外国税関等で麻薬等と間違われたり、没収される危険性があるため、医師に英文の
薬品名を聞き、英文の薬品リストを持参するようにご説明ください。
※国によっては持ち込める薬の量や種類に制限のあるところもあります。　詳細は主催箇所にお問い合わ
せください．
※地域によっては、高湿度・高温等で変質しないように保管にも注意するようご説明ください。
５．今回のご旅行で、持参する医療機器等
□医療機器の持参はしない
□医療機器を持参する
□その他（　）
＜次項に続く＞
取扱注意
Ｄ－２　（健康、医療、医療品）
＜前項の続き＞
「医療機器を持参する場合」
●医療機器名
●その機器の大きさ、重さ、形状
高さ（　）cm　横幅（　）cm 奥行（　）cm
重さ（　）ｋｇ
形状／特徴的な形　例／直方形のものである。　等
●その機器の取扱い上の注意
□バッテリー（蓄電池）を使う
□酸素を使う
□水にぬれないように注意する
□清潔を保つ必要がある
□Ｘ線検査を受けないようにする
□航空会社に預ける際は、「こわれもの注意」の扱いをする
□その他（　）
※「バッテリー（蓄電池）」「酸素」は航空会社では危険物扱いとなります
※「Ｘ線検査を受けないようにする」には事前に航空会社に連絡する必要があります。
※電圧が異なる国では、変圧器を準備する必要があります。
５．今回の旅行の機内食についての要望
□通常の機内食で可能
□塩分の高い食事は摂れないので菜食希望
□その他（　）
６．その他特記事項
◎お客様にお渡しせず必ず販売店でご記入ください。　◎コピー厳禁

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