平成２７年度勤労者美術展出品申込書
受付番号
部 門 別 絵画 ・ 書道 ・ 写真 ・ 手工芸
ﾌﾘｶﾞﾅ
住 所
氏 名
自宅
電話番号
勤務先名
携帯
（所在地）
年 齢
日展・県展等
入賞
作品名
作品の
大きさ
大泉町内　・　大泉町外
たて　ｃｍ
よこ　ｃｍ
たかさ　ｃｍ
壁掛け
有 ・ 無
可 ・ 不可
平成２７年度大泉町勤労者美術展出品票
受付番号
部 門 別
氏 名
住 所
作 品 名
大泉町労働教育委員会
切り取り線
※　この出品票は、申し込みの際には、切り取らないで下さい。
申し込みを受付した後に受付番号を記入します。
※　作品を搬入する際には、この出品票を作品の裏側に貼り付けて
ください。

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