玉掛け技能講習申込書 Web用

玉掛け技能講習申込書
ふりがな
氏
性別（○印）
名
男
生年月日昭和・平成
現住所
Ｗｅｂ用
年
月
女
協会名
受講 №
クレーン協会
写真貼付欄
本籍
日
都道府県
□□□－□□□□
写真裏上部を１cm
程度セロテープでと
める
TEL (
携帯 (
電話
平成
年
月
日～
)(
)(
)(
)(
)
)
25mm×30ｍｍ
日開催
〒□□□－□□□□
事業場所在地
事業場名
事業主職氏名
申込担当者所属
氏名
TEL（
FAX（
）
（
）
（
）
（
）
（
）
）
修了証コピー貼付欄（何れかの一種類）
① 小型移動式クレーン技能講習修了証
② 床上操作式クレーン運転技能講習修了証
③ クレーン・デリック運転士免許証（天井クレーン）
④ 移動式クレーン運転士免許証
※ どちらかに必ず○印を付けてお申込下さい。
A
初心者
B
一部免除者（力学免除者）
申込時に修了証コピーを貼付
※受講証明希望の方は○印を付けてお申込下さい。
1 建設労働者確保育成助成金
2 キャリア形成促進助成金
3 ＣＰＤＳ
受講料 17,555 円一部免除者 16,555 円テキスト 1,645 円受領月日
年
月
日領収者
受講 No
※ 受講者氏名を記入し、切り取らないで下さい
玉掛け技能講習受講票
連絡先 (一社)日本クレーン協会長野支部
協会名
クレーン
協会
受講 No
受講者氏名
TEL026-292-1737
1 日目
2 日目
3 日目
（学科）
/
（学科）
/
(実技)
/
※（学科）午前 7 時 30 分受付
7 時 50 分開始
（実技）午前 7 時 30 分受付
※ 学科日・実技日ともに、この受講票を提示して受付を済ませて下さい。
7 時 50 分開始
申込み締切り後の受講取り消し、または欠席の場合、受講料の返却は致しません。受講申込み締切りは、開講 3 日前です。

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