様式第９（第６条）
（日本工業規格Ａ４）
債
権
申
出
書
１．債権者の名称及び住所
郵便番号
住
〒
－
電話番号
(
)
－
所
（フリガナ）
氏
名
（名称及び
代表者の役職氏名）
２．債権額
前払式支払手段の種類
商品券（ 500円券）
枚
数
５００円 ×
合計金額
枚
円
債権額（総額）
円
３．債権発生の原因たる事実
宇治田株式会社が発行した前払式支払手段の取得
４. その他参考となる事項
上記のとおり、資金決済に関する法律第31条第２項の規定により債権の申出をします。
平成２８年
月
住
所
氏
名
日
印
（名称及び代表者の役職氏名）
近畿財務局長 殿
整理番号
切り取らないで下さい
債権申出書
（控え）
宇治田株式会社が発行した前払式支払手段に係る債権の申出
氏
名
（名称及び代表者の役職氏名）
債権額（総額）
円
整理番号

委 任 状

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