ガールズサマーキャンプ 2015 参加応募申込書

ガールズサマーキャンプ 2015 参加応募申込書
1.
氏名 (ﾌﾘｶﾞﾅ)
2.
生年月日 (西暦)
3.
年齢
4.
住所〒
5.
自宅最寄駅
6.
電話番号
7.
e-ｍａｉｌアドレス
才 ※平成 27 年 8 月 8 日時点の年齢をご記入ください
ＪＲ・私鉄
(
自宅(
)駅
)
・パソコン (
・携帯(
＠
・携帯 (
8.
全6枚
＠
)
)
)
ご職業
(1) 学生 (学校名
学年
年生)
(2) 会社員 (公務員・団体職員・パート・アルバイト含む)
(3) スポーツ選手 (実業団含む)
(4) 主婦
(5) 自営業
(6) その他
9.
身長 (
cm)
10. ガールズサマーキャンプ参加歴
(1) なし
(2) あり
(2010 年・2011 年・2012 年・2013 年・2014 年)
※参加年度に○をつけてください
【応募に関するアンケート】
11. 参加希望ターム
(1) 第１タームを希望します
「トラック自転車未経験者」又は「中学生クラス」
平成 27 年 8 月 8 日(土)～10 日(月) ※2 泊 3 日
(2) 第２タームを希望します
「トラック自転車経験者クラス ※中学生の方は除く」
平成 27 年 8 月 11 日(火)～14 日(金) ※3 泊 4 日
「トラック用自転車未経験者」又は「中学生」の方で、日程の都合により「第２ターム(8 月
11 日(火)～14 日(金)」の参加を希望される方は、参加希望期間に「第 2 ターム」を選択して
いただき、備考欄に理由をご記入ください。
応募状況により「第２ターム(8 月 11 日(火)～14 日(金)」の期間において、当該クラスのト
レーニングを実施する場合があります。
【自転車競技歴に関するアンケート】
12. (1) 「トラック競技用自転車」に乗られた経験はありますか？
① ある
→「はい」と答えた方は、下枠内の質問にお進みください
② ない
→「ない」と答えた方は、12.(2) にお進みください
「トラック競技用自転車に乗った経験がある」と答えた方のみ
◆ 現在、トラック用自転車に乗っていますか？
① 乗っている
② 乗っていない
◆ トラック用自転車には、「どのくらいの期間」乗っていますか？(乗っていましたか？)
① 1 回のみ
② 数回程度
③ 1 年未満(具体的に
ヶ月)
④ 1 年以上(具体的に
年)
◆ (トラック自転車に関して) 所属しているチームがあればご記入ください。※過去含む
① 自転車チーム・クラブ・愛好会等に所属している(していた)
② 自転車競技部に所属している(していた)
③ 所属したことがない
(学校名
(チーム名
)
)
「トラック競技用自転車に乗った経験がある」と答えた方のみ
◆ (トラック自転車に関する) 主な大会実績があればご記入ください
※大会名称・成績・タイム等
◆ (トラック自転車に関する) 自己記録タイムがわかる方はご記入ください
・200ｍＦ.Ｔ.Ｔ(フライング・タイムトライアル)
・500ｍＴ.Ｔ(タイムトライアル)
・1000ｍＴ.Ｔ(タイムトライアル)
・その他 (種目：
タイム：
)
トラック競技用自転車とは、
“トラック”と呼ばれる自転車競技場を走る為のスポーツ自転車
です。
“ギヤ”と“ペダル”が一体化(固定)されており、自転車が走り続けている限りペダル
も回り続け、ペダルを逆方向に回すとタイヤも逆方向に回ります。
12. (2) 「ロード用自転車」に乗られた経験はありますか？
① ある
→「はい」と答えた方は、下枠内の質問にお進みください
② ない
→「ない」と答えた方は、12.(3) にお進みください
「ロード用自転車」に乗った経験がある」と答えた方のみ
◆現在、ロード用自転車に乗っていますか？
①
乗っている
②
乗っていない
「ロード用自転車」に乗った経験がある」と答えた方のみ
◆ ロード用自転車には、どのくらいの期間乗っていますか？(乗っていましたか？)
①
1 回のみ
②
数回程度
③
1 年未満 (具体的に
ヶ月)
④
1 年以上 (具体的に
年)
◆ (ロード自転車に関して) 所属しているチームがあればご記入ください。※過去含む
① 自転車チーム・クラブ・愛好会等に所属している(していた)
② 自転車競技部に所属している(していた)
(チーム名
(学校名
)
③ 所属したことがない
◆ (ロード自転車に関する) 主な大会実績があればご記入ください
※大会名称・成績・タイム等
12.(3)
スポーツ歴に関するアンケート
・中学校スポーツ歴 (競技名
)
主な大会実績があればご記入ください
・高校スポーツ歴 (競技名
)
主な大会実績があればご記入ください
・高校卒業以降のスポーツ歴 (競技名
主な大会実績があればご記入ください
)
)
【自転車・持参品等に関するアンケート】
13. 自転車・持参品等について
(1) 本キャンプにおいて「トラック競技用自転車」のレンタルを希望されますか？(無料)
①
はい
②
いいえ
(2) 自転車競技用ヘルメットのレンタルを希望されますか？ (無料)
※ロード自転車で使用されているヘルメットでもご参加いただけます。
① はい
→ ※頭囲(頭回りの長さ)をご記入ください
ｃｍ
② いいえ
(3) 自転車競技用シューズ(靴)のレンタルを希望されますか？ (無料)
①
はい
→ 靴のサイズをご記入ください
②
いいえ
ｃｍ
【その他】
14. ガールズサマーキャンプを何で知りましたか？ ※複数回答可
(1) インターネット
①
「ガールズサマーキャンプ」のホームページで知った
②
「ガールズケイリン」のホームページで知った
③
その他ＷＥＢサイトで知った
(2) ポスター
(3) チラシ
(どちらのサイトですか？
)
(どちらでご覧になりましたか？
)
(どちらでご覧になりましたか？
)
(4) 朝日中高生新聞
(5) 家族・知人等からの紹介
(6) その他
(どなたから
(具体的に
15. 応募したきっかけ・動機・意気込み等を自由にご記入ください
)
)
16. ご質問・ご要望等がございましたらご記入ください(備考欄)
【参加応募申込書の送付について】
◆ 参加応募用紙送付期限：平成 27 年 7 月 2 日(木) 必着となります。
◆ 参加応募用紙送付先：〒107-0052 東京都港区赤坂 1-3-18 DG6F
「ガールズサマーキャンプ 2015 事務局」宛

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