ガールズサマーキャンプ2016 参加応募申込書

ガールズサマーキャンプ2016 参加応募申込書
1. 氏名 (ﾌﾘｶﾞﾅ)
2. 生年月日 (西暦)
3. 年齢
才
※平成28年8月13日時点の年齢をご記入ください
4. 住所〒
5. 自宅最寄駅ＪＲ・私鉄 (
) 駅
6. 電話番号自宅(
) 携帯(
)
7. e-ｍａｉｌアドレス
・パソコン (
)
＠
・携帯 (
＠
)
8. ご職業
(1) 学生 (学校名
学年
年生)
(2) 会社員 (公務員・団体職員・パート・アルバイト含む)
(3) スポーツ選手 (実業団含む)
(4) 主婦
(5) 自営業
(6) その他
9. 身長 (
cm)
10. ガールズサマーキャンプ参加歴
（1）なし
（2）あり (2010年・2011年・2012年・2013年・2014年・2015年)
※参加年度に○をつけてください。
【応募に関するアンケート】
11. ガールズサマーキャンプ参加を希望される期間
（1）第１タームを希望します「トラック自転車未経験者」又は「中学生クラス」
平成28年8月13日(土)～16日(火) ※3泊4日
（2）第２タームを希望します「トラック自転車経験者クラス」※中学生の方は除く
平成28年8月16日(火)～19日(金) ※3泊4日
「トラック用自転車未経験者」又は「中学生」の方で、日程の都合により「第２ターム(8 月 16 日
(火)～19 日(金)」の参加を希望される方は、参加希望期間に「第 2 ターム」を選択していただき、
備考欄に理由をご記入ください。
応募状況により「第２ターム(8 月 16 日(火)～19 日(金)」の期間において、当該クラスのトレー
ニングを実施する場合があります。
【自転車競技歴に関するアンケート】
12-1. 「トラック競技用自転車」に乗られた経験はありますか？
① ある →「はい」と答えた方は、下枠内の質問にお進みください
② ない →「ない」と答えた方は、12-2.にお進みください
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「トラック競技用自転車」に乗った経験があると答えた方のみ
◆ 現在、トラック用自転車に乗っていますか？
① 乗っている
② 乗っていない
◆ トラック用自転車には、「どのくらいの期間」乗っていますか？(乗っていましたか？)
① 1回のみ
② 数回程度
③ 1年未満 (具体的に
ヶ月)
④ 1年以上 (具体的に
年)
◆ (トラック自転車に関して) 所属しているチームがあればご記入ください。※過去含む
① 自転車チーム・クラブ・愛好会等に所属している(していた)
(チーム名
)
② 自転車競技部に所属している(していた)
(学校名
)
③ 所属したことがない
◆ (トラック自転車に関する) 主な大会実績があればご記入ください
※大会名称・成績・タイム等
◆ (トラック自転車に関する) 自己記録タイムがわかる方はご記入ください
・200ｍＦ.Ｔ.Ｔ(フライング・タイムトライアル)
・500ｍＴ.Ｔ(タイムトライアル)
・1000ｍＴ.Ｔ(タイムトライアル)
・その他 (種目：
タイム：
)
※トラック競技用自転車とは、“トラック”と呼ばれる自転車競技場を走る為のスポーツ自転車です。“ギヤ”と
“ペダル”が一体化(固定)されており、自転車が走り続けている限りペダルも回り続け、ペダルを逆方向に回すと
タイヤも逆方向に回ります。
12-2. 「ロード用自転車」に乗られた経験はありますか？
① ある →「ある」と答えた方は、下枠内の質問にお進みください
② ない →「ない」と答えた方は、12-3. にお進みください
「ロード用自転車」に乗った経験があると答えた方のみ
◆現在、ロード用自転車に乗っていますか？
① 乗っている
② 乗っていない
◆ ロード用自転車には、どのくらいの期間乗っていますか？(乗っていましたか？)
① 1回のみ
② 数回程度
③ 1年未満 (具体的に
ヶ月)
④ 1年以上 (具体的に
年)
◆ (ロード自転車に関して) 所属しているチームがあればご記入ください。※過去含む
① 自転車チーム・クラブ・愛好会等に所属している(していた)
(チーム名
)
② 自転車競技部に所属している(していた)
(学校名
)
③ 所属したことがない
◆ (ロード自転車に関する) 主な大会実績があればご記入ください
※大会名称・成績・タイム等
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12-3. スポーツ歴に関するアンケート
)
・中学校スポーツ歴 (競技名
主な大会実績があればご記入ください
・高校スポーツ歴 (競技名
)
主な大会実績があればご記入ください
・高校卒業以降のスポーツ歴 (競技名
)
主な大会実績があればご記入ください
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【自転車・持参品等に関するアンケート】
13. 自転車・持参品等について
(1) 本キャンプにおいて「トラック競技用自転車」のレンタルを希望されますか？(無料)
① はい
② いいえ
(2) 自転車競技用ヘルメットのレンタルを希望されますか？ (無料)
※ロード自転車で使用されているヘルメットでもご参加いただけます。
① はい → 頭囲(頭回りの長さ)をご記入ください
ｃｍ
② いいえ
(3) 自転車競技用シューズ(靴)のレンタルを希望されますか？ (無料)
① はい → 靴のサイズをご記入ください
ｃｍ
② いいえ
【その他】
14. ガールズサマーキャンプを何で知りましたか？ ※複数回答可
(1) インターネット
①
「ガールズサマーキャンプ」のホームページで知った
②
「ガールズケイリン」のホームページで知った
③ その他のWEBサイトで知った (サイト名
)
(2) ポスター (どちらでご覧になりました？
)
(3) チラシ (どちらでご覧になりましたか？
)
(4) 家族・知人等からの紹介 (どなたから
(5) その他 (具体的に
)
)
15. 応募したきっかけ・動機・意気込み等を自由にご記入ください
16. ご質問・ご要望等がございましたらご記入ください (備考欄)
【参加応募申込書の送付について】
◆ 参加応募用紙送付期限：平成28年7月11日(月) 必着となります。
◆ 参加応募用紙送付先：
〒107-0052 東京都港区赤坂1-3-18 DG6F
「ガールズサマーキャンプ2016 事務局」宛

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