健 康 診 断 証 明 書 飼育者氏名： 飼育動物名： 1.一般 5.泌尿器系 01 年齢 歳 ヶ月 02 体重 ｋｇ 01 問診(現・既往) 尿・回数・性状 03 元気 正常・異常 04 食欲 正常・異常 05 Ｔ：体温 ℃ 06 Ｐ：心拍数 ｂ/min 07 Ｒ：呼吸数 r/min 02 視診・触診 陰部 正常・異常 03 触診 腎臓 正常・異常 眼・眼瞼 正常・異常 耳・耳介 正常・異常 鼻 正常・異常 歩様 正常・異常 趾間・肢端 正常・異常 骨構造 正常・異常 02 触診 関節 正常・異常 03 問診(既往) 脱臼 正常・異常 意識状態 正常・異常 異常行動 正常・異常 痙攣 正常・異常 眼振・斜頸 正常・異常 麻痺 正常・異常 被毛 正常・異常 浮腫 正常・異常 発疹 正常・異常 外部寄生虫 正常・異常 出血 正常・異常 6.感覚器系 01 視診・触診 奇形・ヘルニアなど 正常・異常 08 視診・触診 09 触診 削痩 正常・異常 Mass 正常・異常 腹部膨満 正常・異常 脱水 正常・異常 体表リンパ 正常・異常 熱感 正常・異常 疼痛 正常・異常 10 可視粘膜・CRT 正常・異常 7.運動器系 01 視診 8.神経系 2.循環器系 01 聴診 心臓調律 正常・異常 心音 正常・異常 01 問診(既往) 3.呼吸器系 01 視診 02 聴診 鼻端部 正常・異常 呼吸様式 正常・異常 咳 正常・異常 呼吸音 正常・異常 9.皮膚 4.消化器系 01 問診(現・既往) 02 視診 正常・異常 01 視診・触診 糞便 正常・異常 嘔吐・嘔吐動作 口腔・流涎 正常・異常 ■最終ワクチン接種歴 正常・異常 年 月 日 歯牙 正常・異常 □9種 □８種 □7種 □5種 □3種 上記項目について 年 月 日に健康診断を行い、一般的に宿泊可能であると判断します。 実施施設住所： 実施病院名： 院長名： 印 電話番号： ※注：健康診断をされる獣医師の方へ=お手数ですが、特定疾患、特記事項などがある場合には以下にご記入ください。 健康診断をされる獣医師の方へ 当院では厳密に院内感染防止を心がけております。今回、貴院をご利用のクライアント 様の飼育動物が当院併設のペットホテルをご利用になります際に、お手数ですが一般健康 診断を行って頂き、添付の健康診断書に必要事項をご記入頂きますようお願い申し上げま す。 なお、その費用などに関しましては、貴院の規定料金に基づき、クライアント様へご請 求下さい。 特に、以下項目につていは厳密にお願い致します。 ◆ワクチン接種暦 過去1年以内に未接種の場合は当院ではお預かり致しませんので、貴院にて接種をお願 い致します。未接種もしくは期限切れの場合最低でもお預かりする3週間前までに接種を お願い致します。 なお、当ペットホテルに宿泊される場合は、先生の発行されたワクチン接種証明書も健 康診断書と一緒にご持参下さいますようにお伝え下さい（事前にFAXして頂いても構いま せん）。健康診断書とワクチン接種証明書のない場合は宿泊できません。 ※必要ワクチン種 犬：5種混合ワクチン以上+狂犬病 猫：3種混合ワクチン以上 フェレット：ジステンパーワクチンを含む混合ワクチンなど ◆外部寄生虫駆除 のみ、ダニなどの外部寄生虫の駆除をお願い致します。この場合は、効果が確実なフロ ントライン、アドバンテージ、プログラム、システックなど動物病院取扱品にてお願い致 します。 ◆特定疾患など その他、宿泊に問題がありそうな疾患などがございましたら、特記事項にご記入くださ い。また加療中の疾患などもございましたら、ご指示頂ければと存じます。 お手数をおかけ致しますが、宜しくお願い致します。 ご不明な点などございましたら、お気軽に下記までお問い合わせください。 なお、この健康診断用紙は当院のホームページでダウンロードも可能です。（ペットショップのペットホテル） 〒811-5117 長崎県壱岐市郷ノ浦町田中触989-1 壱岐動物病院（併設 PetHotel BOW-MEOW） TEL 0920-47-6767 FAX0920-47-0350 E-mail:[email protected] HP:http://www.ikikoku.com/pet.html
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