携帯アフター窓口行 FAX送信用及びお客様控え年月日ワイモバイル（スマホタイプ１・３、ケータイ、StreamX）用おサイフケータイ対応機種メモリクリアおよび破棄証明書発行依頼票ご契約者名ご来店者名続柄（）ご利用機種（型番）ご契約電話番号００－証明書発行対象機種 PSID 証明書発行対象機種 IMEI 発行理由 □初期不良時 □修理返却対応時（メーカー証明書同梱無し） □FeliCaチップ損傷状態で出した修理をキャンセルした ∟□ケータイパンチを使用して端末破棄処理実施済み ∟□「破棄移動機登録」処理＆証明書発行依頼 □証明書発行のみ依頼 □ケータイパンチのみ実施済み ∟□ケータイパンチを使用して端末破棄処理実施済み ∟□「破棄移動機登録」処理＆証明書発行依頼 □機種変更に伴い、『Edyレスキューサービス』を利用するためメモリクリアおよび破棄証明書について ■弊社、販売代理店、および初期不良対象機器の回収を実施するメーカーは、実施したメモリクリアの内容（ICチップの内容）について一切の責任を負いかねます。 ■メモリクリアおよび破棄登録の過程において対象機器の破棄（ケータイパンチ）が必要な場合、本依頼書をもって同時に対象機器の破棄を依頼するものとします。 ■「楽天 Edy」アプリの「サービス登録」をされていないお客様については、弊社またはソフトバンクモバイルが発行する証明書をご利用いただいても、おサイフケータイのデータを新しい電話機に移すことができません。「サービス登録」をされていないお客様は「楽天 Edy」の残高をなくしてから、電話機の交換をお手続きください。 ■お客様のご利用機種により、以下のいづれかの破棄証明書の発行をさせていただきます。・「メモリクリアおよび破棄実施証明書」・「FeliCa フォーマットおよび粉砕破棄実施証明書」・「FeliCaチップクリア証明書」または「端末破棄証明書」上記条件を予め了承したうえで証明書の発行を依頼します。ご依頼者名印 . 店舗コード担当受付証明書発行確認書式 201502