再審査等請求書の提出に当たり、次の事項にご留意願います。 支払基金では、審査結果に対する「再審査請求」や請求後に資格関係等の変更が生じた場合の「取下げ」に ついては、 『再審査等請求書』の提出をお願いしているところです。 つきましては、記載事項に不備がある場合は、該当医療機関等に対して請求内容を確認することとなります ので、『再審査等請求書』の提出に当たっては、次の事項（記載方法）に御留意いただくようお願いします。 なお、診療（調剤）報酬をオンラインにより請求している保険医療機関等については、オンラインによる『再 審査等請求』も可能です。 番号 欄外 1 ２ ３ ４ ５ ６ 7 ８ ９ 記載方法 ･ 再審査等請求書の提出年月日を記載する。 ･ 保険医療機関等の所在地及び名称等を記載する。（押印は不要） ･ 次の請求理由に基づき、該当する番号に○を付す。 １ 再審査 ･･･ 審査結果（一次審査・突合審査・再審査）に対して再審査請求を行う場合 ２ 取下げ ･･･ 請求後に患者資格の変更や請求内容に不備が生じた場合 ･ 点数表欄については、該当する番号に○を付す。 ･ 医療機関等コード欄については、 「7 桁の番号」を記載する。 ･ 旧総合病院等については、「診療科コード」を記載する。 （診療科コードは下表を参照） ･ 診療年月欄については、 「レセプトに記載している年月（診療年月） 」を記載する。 ･ 請求(調整)年月欄については、再審査等対象種別に基づき、次の区分により記載する。 一次審査及び取下げ ･･･ 支払基金へ請求している年月 突 合 審 査 ･･･ 突合点検調整額通知票等に記載されている調整年月 再 審 査 ･･･ 再審査等支払調整額通知票に記載されている調整年月 ･ 明細書区分欄については、該当する番号に○を付す。 ･ 再審査等対象種別については、次の区分により番号に○を付す。 １ 一次審査 ･･･「増減点連絡書の結果に対する再審査」及び「取下げ」の場合 ２ 突合審査 ･･･「突合点検調整額通知表の結果に対する再審査」の場合 ３ 再 審 査 ･･･「再審査等支払調整額通知票の結果に対する再審査」の場合 ･ 再審査等対象種別が「2 突合審査」の場合にのみ、相手方の保険調剤薬局の情報を記載する。 ･（都道府県）には、所在薬局の県名又は県番号を記載する。※県番号は支払基金ホームページを参照 ･ 保険者番号及び記号・番号欄については、請求時点の情報を記載する。 ･ 公費負担者番号等については、次の区分により記載する。 公費単独の場合 ･･･ 公費負担者番号及び受給者番号（前 4 の保険者番号等は空欄） 医保と公費の併用の場合 ･･･ 公費負担者番号及び受給者番号（前 4 の保険者番号も併せて記載） 公費と公費の併用の場合 ･･･ 第一公費に係る公費負担者番号等（第二公費に係る情報は「請求理由」欄に記載） ･ 患者氏名及び生年月日を記載する。 ･ 該当レセプトの写の有無について、該当する番号に○を付す。(写)の添付にご協力ください。 ･ 請求点数(金額)や一部負担金等の欄については、請求時点の点数等を記載する。 ･ ※取下げ理由欄については、基金で使用するので何も記入しない。 ･ 減点点数(金額)や減点事由及び箇所欄については、「増減点連絡書」や「再審査等支払調整額通 知票」で通知している内容を記載する。 （取下げの場合は空欄） ･ 再審査又は取下げの理由について具体的に記載する。 なお、書ききれない場合については、別紙でも差し支えない。 診療科コード及び診療科一覧 01 02 03 04 05 06 07 08 09 内科 精神科 神経科 神経内科 呼吸器科 消化器科 胃腸科 循環器科 小児科 10 11 12 13 14 15 16 17 18 外科 整形外科 形成外科 美容外科 脳神経外科 呼吸器外科 心臓血管外科 小児外科 皮膚泌尿器科 19 20 21 22 23 24 25 26 27 皮膚科 泌尿器科 性病科 こう門科 産婦人科 産科 婦人科 眼科 耳鼻いんこう科 28 30 31 32 33 34 35 36 気管食道科 放射線科 麻酔科 人工透析科 心療内科 アレルギー科 リウマチ科 リハビリテーション科 再 審 査 等 請 求 書 提出年月日： 平成 栃木 社会保険診療報酬支払基金 支部 年 月 日 保険医療機関等の 御中 所在地及び名称 開 設 者 氏 名 電 下記理由により、診療報酬等明細書を １ 点数表 １ 再審査 ２ 診療 年月 ３ 再審査等対象種別が 「２ 突合再審査」 のとき、相手方薬局 を記載する。 年 月 ４ 保 険 者 番 号 ５ 公費負担者番号 市 町 村 番 号 請 求 (調整) 年 月 年 １ 単独 月 明細書 区 分 ２ 併用 ３ 老健 旧総合病院 診 療 科 1=本人入院 2=本人外来 3=未就学者入院 4=未就学者外来 5=家族入院 6=家族外来 7=高齢者入院一般 8=高齢者外来一般 9=高齢者入院 7 割 0=高齢者外来 7 割 （ 薬 局 コ ー ド 都道 府県 １ 一次審査 ２ 突合審査 ３ 再 審 査 ） ・ 記号・番号 受給者番号 生 請 求 点 数 （金 額） 食事・生活 請 求 金 額 № 再審査等 対象種別 薬 局 の 名 称 患 者 氏 名 ７ 号 医療機関等 コ ー ド フ リ ガ ナ ６ 番 願います。 ２ 取下げ １ 医科 ３ 歯科 ４ 調剤 ６ 訪問 話 １ 明治 ２ 大正 ３ 昭和 ４ 平成 年 月 日 年 月 １ 有 日 ・ 一 部 負 担 金 点(円) 標 準 負 担 額 円 減点点数（金額） 写の有無 減点事由及び箇所 円 ※取 円 下 げ 理 減 ２ 無 由 点 内 容 点(円) ① ② ８ ③ ④ ⑤ （ 請求理由 ） ９ ※ № 注 結 果 １ 復活・原審 ２ 復活・原審 ３ 復活・原審 原審理由 備 考 摘要 ※ 基 金 使用欄 増減点 請求理由 責任 請求数 処理 「※取下げ理由」欄、 「※備考」欄及び「※基金使用欄」については、基金で使用しますので、何も記入しないでください。 診療科 再々審
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