様式第１号 美深町特定公共賃貸住宅入居申込書 本 籍 現住所 氏 名 職 業 年間所得金額 電話 （ ） 生年月日 M T S H 年 電話 （ ） 円 口座振替金融機関名及び口座番号 − 月 日 満 − 歳 ◇現住宅の状況 家 族 と 同 別 同居（家族数 人） ・ 別居 実家 ・ 借家 ・ 間借り ・ 公営住宅 ・ その他（ 住 居 の 状 況 家 賃 円 家主名 ） その他特記事項 ◇同居しようとする家族の状況 氏 名 続柄 生年月日 職 業 勤務先の名称及び所在地 年間所得金額 控除該当事項等 ◇申込理由（該当するものに○を付けてください） １．美深町内に就職するため （内容： ２．通勤に時間がかかるため （内容： ３．その他 （具体的に記入してください） ） ） 上記のとおり美深町特定公共賃貸住宅の申込みをします。 この申込みにつては、次のことを誓約します。 ①この申込書に記入した事項は、すべて事実に相違ありません。 ②この申込書に偽りの事実があった場合は、特定公共賃貸住宅入居決定の取消し処分を 受けても異議を申し立てません。 ③この申込書に記入している状況について実態調査をする場合は、その調査を妨げ又は 拒絶しません。 平成 美深町長 山 口 信 夫 年 月 日 様 申込者氏名 印 ○ （注意）１．この申請書は町長が指定する場所に申込者が直接持参し審査を受けてくださ い。 ２．添付書類：所得証明書（市町村長の発行するもの）。 住民票（同居者全員の現住所のもの） ３．※の欄には記入しないでください。 年収入 控除額 (b) 家賃月額 備考 ※ 決定通知 円（平均月額 円 差引 (a)−(b) 円 敷金 契約書 納付書発行 円）年間所得 (a) 円 年間基準額 円 入居許可年月日 平成 調定書 年 月 台帳整理 円 円 日
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