豊丘村地域優良賃貸住宅入居申込書平成年月日豊丘村長様申込者住 − 所〒氏名電話印次のとおり、地域優良賃貸住宅に入居したいので、関係書類を添え申し込みます。なお、この申込書の記載内容が事実に相違する場合、申込みに関する一切の権利を放棄します。希望住宅地蔵道団地同居予定の親族ふ続柄氏りが希望構造：平屋建てな名性別生月どちらでも菜園希望：有無日年齢職業等・勤務先収入男女有無 2 男女有無 3 男女有無 4 男女有無 5 男女有無男女有無男女有無男女有無同居以外の扶養親族本人 1 定現住居の状況申込みの理由 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 住宅以外の建物に居住している。保安上危険な状態又は衛生上有害な状態の住宅に居住している。他の世帯と同居して著しく生活上の不便を受けている。住宅がないため親族と同居できない。家族数に比べて著しく住宅が狭い。正当な理由により、立退きを要求されている。通勤が困難な遠隔地の住宅に居住している。収入に比べて著しく高い家賃を支払っている。婚約が成立しているが住宅がないため結婚が延びている。その他( ) (住所) 予年 2 階建ての連帯保証人 (氏名) 印電間取り・面積家・賃居住期間世帯人員数）㎡円／月年箇月人話職業・勤務先 ①住民票（入居予定者全員）書（入居予定者全員・保証人）借家・同居・その他（申込者との続柄 (年齢) ※添付書類住居の種別 ④誓約書 ②所得証明書（入居予定者全員・保証人） ⑤確約書 ⑥その他必要書類 ③納税証明入居申込について ≪申込者の主な資格≫ 1. 現に同居し、または同居しようとする親族がある者で、世帯要件として豊丘村地域優良賃貸住宅入居要項に該当している者。 2. 世帯の合計所得月額が 158,000 円以上 487,000 円以下であること(ただし、158,000 円未満であっても、所得の上昇が見込まれる者は可）。 3. 自ら居住するため、住宅を必要とすること。 4. 税金を滞納していない者。 5. その者又は現に同居しようとする親族が暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律第 2 条第 6 号に規定する暴力団員（以下「暴力団員」という。）でないこと。所得要件について ≪所得要件の算定≫ 1. 所得月額とは、1 年間の世帯の所得金額から該当する控除額を差し引いた金額を 12（ヶ月）で割った金額です。有所得者氏名所得金額合計 (A) 控除額 1.同居親族 38 万円 × 人 2.同居親族以外の扶養親族 38 万円 × 人 3.老人扶養親族 10 万円 × 人 4.老人控除対象配偶者 10 万円 × 人 5.特定扶養親族 25 万円 × 人 7.寡婦又は寡夫 27 万円 8.障害者 27 万円 × 人 9.特別障害者 40 万円 × 人合計 (B) （所得要件判定）〔 (A) - (B) 〕 ÷ 12 ＝ ※ 要件判定（豊丘村使用欄）子育て世代（18 歳未満の親族と同居・同居見込）同居同居見込同居見込なし 3 名以上で居住居住居住見込居住見込なし所得要件 158,000 円以上、487,000 円以下満たす満たさない公租・公課の滞納なしあり暴力団関係者なしあり