日常生活用具緊急通報システム（給付）設置に関する同意書 □ 申請時に記載しました事項について，市・消防機関・関係委託事業者へ情報提供することに意義を申し立てません。 □ 給付に関する負担は，下記基準表により負担とします。日常生活用具給付等事業費用負担基準利用者世帯の階層区分 A B C D E F 利用者負担額生活保護法による被保護世帯（単給世帯を含む。）生計中心者が前年所得税非課税世帯生計中心者の前年所得税課税年額が 10,000 円以下の世帯生計中心者の前年所得税課税年額が 10,001 円以上 30,000 円以下の世帯生計中心者の前年所得税課税年額が 30,001 円以上 80,000 円以下の世帯生計中心者の前年所得税課税年額が 80,001 円以上 140,000 円以下の世帯 G 生計中心者の前年所得税課税年額が 140,001 円以上の世帯 0円 0円 16,300 円 28,400 円 42,800 円 52,400 円全額 □ 緊急通報を発し，その後消防署からの連絡に応答しないときは，関係者の敷地内及び住居内への立入りを認めます。 □ 緊急時に救助者が住居に入る際，住居等の一部を破損しても事態に対応していただくことを承知します。また，損害賠償責任を問いません。 □ 自身の故意又は過失により，給付された用具を破損し，又は紛失した時は，速やかにその旨を申し出たうえ，損害相当額を賠償することを確約します。 □ 利用にあたり，保守点検以外のワイヤレスリモートスイッチの電池交換は，自身で費用を負担し交換します。 □ 住所や緊急連絡先等が変更になった場合，及び緊急通報システムが不要になった場合は，速やかに届出を行います。 □ 緊急通報システムが不要になり，給付されたものを取り外す場合には，その負担を負うものとします。以上，給付に関するすべての事項に同意いたします。常総市長様平成年月日住所氏名㊞