しおかぜ入居申し込み書( pdfファイル

　特別養護老人ホーム　しおかぜ　入居申込書
既往歴
申込者(連絡先)
*今後、当施設からの連絡は下記お電話番号に連絡させて頂きます。
【住所】〒
【申込日】
平成　年　月　日
【受付日】
平成　年　月　日　現病歴
医療の状況
【氏名】
【続柄】
㊞
【電話】
【受付者】
食事
【携帯】
排泄
次のとおり、特別養護老人ホームしおかぜに入居申請を致します。
入居希望者
（フリガナ）
保険者
氏名
性別
男・女
生年月日
明・大・昭　年　月　日(　）歳
現住所　〒
被保険者番号
要介護度１２　３４５
認定期間平成　年月日から
平成　年　月　日まで
□自宅で一人で暮らしている　□高齢者のみの世帯
□家族と暮らしている
現況
□病院や施設に入院または入居している
施設または病院名：
◇所在地（市区名のみ）
◇入居又は入院時期：平成　年　月から入居・入院している　□あり　【担当介護支援専門員　事業所名
在宅サービス
【在宅サービス利用率　％】
の利用
□なし
ふりがな
性別
年齢
続柄同居の区分
主介護者
□　同居している
氏名
男・女
歳
□　別居している
□　主介護者の他に、同居家族がいる
(　□介護に協力してくれる　□時々、協力してくれる　□協力は得られない　）
□　別に住む家族がいる
介護協力
(　□介護に協力してくれる　□時々、協力してくれる　□協力は得られない　）
□　近隣の方の協力
(　□介護に協力してくれる　□時々、協力してくれる　□協力は得られない　）
※該当する項目全てにチェックを入れて下さい。
□　家族・身内がいないなどの理由により、十分な介護が困難なため
□　介護者の身体的、精神的負担が大きく、十分な介護が困難なため
入居希望 □　介護するものが「高齢」「障がい」「疾病」等の理由により十分な介護が困難なため
の
理由
介護負担
入浴
□　介護者が就労している事から、十分な介護が困難なため
□　居住環境の事情により十分な介護が困難なため。
□　施設や病院等から退所を求められているが、自宅での介護が困難なため
□　介護者が遠方で、距離的に負担が大きく、十分な介護が困難なため
□　その他　（　）
□とても重いと感じている □重いと感じている
□軽い
□負担無し
□　経管栄養　（□胃ろう　□中心静脈　□経鼻　□その他　）
□　インスリン注射　（□　自己注射可能　□介助が必要　）
□　在宅酸素　（□　自己管理可能　□介助が必要　）　□　人工肛門（ストマ）　（□　自己管理可能　□介助が必要　）　□　人工透析　（週　回）　□　尿管カテーテル　□褥瘡　□　吸引　□気管切開
□　箸やスプーンを使用し、自分で食事を食べている。　(調理や準備は含まない）
□　他者の援助（介助）を受けて、食事を食べている。
□　他者の援助（介助）を受けずに、自分でトイレに行き排泄している。
□　他者の援助（介助）を受けて、自分でトイレに行き排泄している。
□　オムツで排泄していて、おむつ交換の援助（介助）を受けている。
□　他者の援助（介助）を受けずに、自分で体を洗い一般の浴槽へ入り入浴している。
□　他者の援助（介助）を受けて、体を洗い、一般の浴槽に入り、入浴している。
□　一般の浴槽での入浴が困難なため、他者の援助（介助）を受けて、機械浴槽で
入浴している。
□他者の援助（介助）を受けずに自分で歩いて移動している。
□　シルバーカーや歩行器、4点杖等の自助具を使用し、他者の援助（介助）を受けずに
自分で歩いて移動している。
移動
】
【歩くことが困難なため、車椅子を使用し移動している。】
□　車椅子を自分で操作でき、移動している。
□　車椅子の操作は他者の援助（介助）を受けて移動している。
認知症の有無 □無　□有　診断名（　）　発症時期　平成　年　月　※該当する項目全てにチェックを入れて下さい。
□　「物を盗られた」「私をいじめる」等、事実ではない被害的な訴えがある。
□　作り話をしていて、周囲に言いふらす事がある。
□　実際にないものが見えたり、聞こえたりすることがある。
□　泣いたり、笑ったり、感情が不安定で戸惑うことがある。
□　夜動きまわることがあり、家族が眠れなかったり、近所に迷惑をかけることがる。
□　ひどい悪口を言ったり、暴力をふるうことがある。
□　しつこく同じ話をしたり、聞いたりすることがある。
認知症による　□　独り言を言い続ける、大声を出す、物音を立て続けることがある。
不適応行動
□　「お風呂に入らない」「薬を飲まない」等、介護を拒否することがある。
□　呼び止めても止まることなく歩き回ったり、動き回ったりすることがある。
□　「家に帰りたい」等と言って、落ち着きがなくなることがある。
□　一人での外出が困難にも関わらず、一人で出て行こうとする事がある。
□　いろいろな物を集めたり、無断で持っていったりすることがある。
□　物を壊したり、食べられないものを口に入れたりすることがある。
□　排泄物を触る等の不潔な行為がある。
□　自分の体を自分で傷つけることがある。
入所希望時期
□早期希望（１～３か月内）
□６か月以内
□１年以内
□１年以上（
）年以内
介護で困って
いること
※１　）申込書は施設へ直接お持ち下さい。　申し込みは事前にご連絡を頂き、ご予約の上ご来館下さいますよう、
宜しくお願い致します。尚、郵送、FAX等での受付は行っておりませんのでご了承下さい。　※２　）申し込みの時に、介護保険証と直近月のサービス利用表を一緒にお持ち下さい。
※３　）申し込み内容に偽りがあった場合については申し込みを自動的に繰り下げさせて頂きます。
入居一時辞退者については、申し出があった時点で待機者名簿の順位を繰り下げる事とさせて頂きます。
※４　）要介護度など要件や他施設へ入所されるなどの状況に変化があった場合は、すぐに施設へお知らせください。
社会福祉法人　同仁会　しおかぜ

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