ガス管切断(中間撤去)工事申込書（北見市）

ガス管切断(中間撤去)工事申込書（北見市）
平成
北海道ガス株式会社
北見支店保安センター
撤去担当
TEL：０１５７－２５－３４２３
FAX：０１５７－２５－３７３２
年
月
日
会社名
申
込
者
㊞
(担当者)
お名前
様
(
ＴＥＬ
)
㊞
－
(携帯等
－
－
)
※個人のお客さまはお名前からご記入願います。
住所
〒
ガス工事場所
－
北見市
番
氏名（既存）
住所
様 TEL （
〒
）
－
市・区
工事代金請求先
号
－
番
号
氏名
様 TEL （
）
－
●申込者は、上記請求先に対し北海道ガス㈱からの工事代金請求行為に関し同意を得ているものとします。
同意を得られていない場合は申込者が工事代金を支払うこととします。
●基本工事※以外に露出配管取外しや、掘削跡の舗装などの表層補修等々の追加工事を行った場合は別途料金
が発生いたします。追加工事を行う場合は、工事当日、現地にて書面での申込みが必要となります。
※基本工事＝敷地内埋設管部分を一ヶ所掘削（つぼ堀）・ガス管切断･埋戻し・ガスメーター取外し
解体工事会社
名称
入口鍵の所在
事前に開放・立会い・その他（
引越･解体日程
ｶﾞｽ管切断工事
）
平成
年
月
日・
既に引越済
工事予定日
平成
年
月
日・
完了済
工事希望日
平成
年
月
日
約束時間
解体後建替
なし
燃料切替
指定なし
・
午前
－
）
引越完了予定日
解体後建替
切断工事の理由
（いずれかに○）
様 TEL（
・
午後
*希望日時の予約状況によっては、ご希望に添えない場合がございます。
１．鉄筋ビル・マンション
２．木造アパート
３．一般住宅
４．売り地
５．駐車場
６．空地のまま
７．都市ガス→プロパン
８．都市ガス→電気
建替後
（都市ガス・他社プロパン・電化）
いずれかに○囲み願います
その他
９．内部改築（リフォーム）
１０．不要
１１．不明
＜お願い・ご注意＞
1．付近住宅地図の該当建物に○印をして添付願います。
2．ＦＡＸご送付後、お手数でも受付受理の電話確認をお願いいたします。
3．お申し込みは最低 3 営業日以前に完了してください。なお希望日に沿えない場合がございますので、
お早めにお申し込みください。（受付時間：平日 9：00～17：00 土日祝日は休み）
4．掘削工事に伴う埋設ガス管の調査または工事立会については、事前に同部署へお問い合わせください。
5．切断ヵ所以降の屋内外露出配管及びガス器具等は、取外して構いません。
（電動工具等での除去作業は、行わないで下さい）
6．現場管理者（解体工事会社等）の方は、ガス管折損事故防止のため工事発注者へガス管の埋設状況の
説明をお願い致します。
ご記入いただいたお客様の個人情報は、今回のガス管切断(中間撤去)工事業務およびこれに
付随する業務に利用させていただきます。
2015.7 改

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