ガス管切断(中間撤去)工事申込書（千歳市）平成北海道ガス株式会社千歳支店保安センター撤去担当 TEL：０１２３－２６－８６３１ FAX：０１２３－２６－８６２９年月日会社名申込者㊞ (担当者) お名前様 ( ＴＥＬ ) ㊞－ (携帯等－－ ) ※個人のお客さまはお名前からご記入願います。住所〒－市・区ガス工事場所番氏名（既存）住所様 TEL （〒）－市・区工事代金請求先号－番号氏名様 TEL （）－ ●申込者は、上記請求先に対し北海道ガス㈱からの工事代金請求行為に関し同意を得ているものとします。同意を得られていない場合は申込者が工事代金を支払うこととします。 ●基本工事※以外に露出配管取外しや、掘削跡の舗装などの表層補修等々の追加工事を行った場合は別途料金が発生いたします。追加工事を行う場合は、工事当日、現地にて書面での申込みが必要となります。 ※基本工事＝敷地内埋設管部分を一ヶ所掘削（つぼ堀）・ガス管切断･埋戻し・ガスメーター取外し解体工事会社名称入口鍵の所在事前に開放・立会い・その他（引越･解体日程ｶﾞｽ管切断工事）平成年月日・既に引越済工事予定日平成年月日・完了済工事希望日平成年月日約束時間解体後建替なし燃料切替指定なし・午前－）引越完了予定日解体後建替切断工事の理由（いずれかに○）様 TEL（・午後 *希望日時の予約状況によっては、ご希望に添えない場合がございます。１．鉄筋ビル・マンション２．木造アパート３．一般住宅４．売り地５．駐車場６．空地のまま７．都市ガス→プロパン８．都市ガス→電気建替後（都市ガス・他社プロパン・電化）いずれかに○囲み願いますその他９．内部改築（リフォーム）１０．不要１１．不明＜お願い・ご注意＞ 1．付近住宅地図の該当建物に○印をして添付願います。 2．ＦＡＸご送付後、お手数でも受付受理の電話確認をお願いいたします。 3．お申し込みは最低 3 営業日以前に完了してください。なお希望日に沿えない場合がございますので、お早めにお申し込みください。（受付時間：平日 9：00～17：00 土日祝日は休み） 4．掘削工事に伴う埋設ガス管の調査または工事立会については、事前に同部署へお問い合わせください。 5．切断ヵ所以降の屋内外露出配管及びガス器具等は、取外して構いません。（電動工具等での除去作業は、行わないで下さい） 6．現場管理者（解体工事会社等）の方は、ガス管折損事故防止のため工事発注者へガス管の埋設状況の説明をお願い致します。ご記入いただいたお客様の個人情報は、今回のガス管切断(中間撤去)工事業務およびこれに付随する業務に利用させていただきます。 2015.4 改