様式第１号（第３条関係） 門真市立市民公益活動支援センター団体登録申請書 年 月 日 門真市立市民公益活動支援センター センター長 東 田 正 様 （指定管理者ＮＰＯ法人あいまち門真ステーション） 申請者 団 体 名 住 所 フリガナ 氏 名 生年月日 年 月 ㊞ 日生 門真市立市民公益活動支援センターの作業室、会議室、セミナー室又は事務ブースを 利用したいので、門真市立市民公益活動支援センター条例施行規則第３条第１項の規定 により、次のとおり申請します。 フ リ ガ 団 体 ナ 名 団 体 所 在 地 団体の活動目的 及 び 実 績 フ リ ガ ナ 代 表 者 氏 名 及び生年月日 年 月 日生 だいひょうしゃ 代表者 住 所 号 １ ２ 団 体： 代表者： （ （ ） ） Ｆ Ａ Ｘ 番 号 １ ２ 団 体： 代表者： （ （ ） ） 電 話 番 □ 申請者と同じ □ 申請者と同じ 作業室、会議室、 セミナー室又は 事務ブースの 利 用 目 的 団体設立年月日 会 確 員 認 年 数 事 項 月 日 人 □ □ 暴力団の利益になるような利用ではありません。 施設の利用目的に従って利用します。 注意 １ 確認事項欄は、該当することを確認した上で、□に✔印を付してください。 ２ 暴力団の排除を図るため、必要に応じて申請者の個人情報を警察に照会することが あります。 ３ 暴力団の排除を図るため、団体の役員名簿等の提出を求めることがあります。 ４ 暴力団の利益になるときは許可しません。また、許可後暴力団の利益になると認め られた場合は許可の取消しを行います。 様式第２号（第３条関係） 門真市市民公益活動団体事業計画書 年 団 体 名 代表者名 団体の活動目的 団 体 の 主 な 活 動 内 容 センターを利用 した場合の効果 今後の活動目標 月 日 様式第３号（第３条関係） 予 算 書 年 収入の部 科 目 予算額 説 月 日 （単位 円） （単位 円） 明 計 支出の部 科 目 予算額 説 明 計 注意 支出科目は具体的に記入し、説明においてその積算基礎等詳しく記入するこ と。 様式第４号（第３条関係） 団 体 名 簿 年 月 団 体 名 フリガナ 代表者名 生年月日 役 職 名 フリガナ 氏 名 生年月日 ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． 住 年 所 月 日生 電 話 番 号 日
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