MRI 検査チェックリスト ID 氏名 様 体内金属や身に着けているものの材質により発熱・やけど等の原因となるものもあります。 MRI を安全に受けていただくために以下の質問にお答えください。ご協力お願いいたします。 チェック欄 原 則 禁 忌 無 有 心臓ペースメーカ 原 則 禁 忌 無 有 可変式脳圧シャントバルブ 原 則 禁 忌 無 有 刺激電極 無 有 心臓人工弁 Star-Edward600 番以前は禁忌 原 則 禁 忌 無 有 人工内耳・人工中耳 原 則 禁 忌 無 有 弾丸片その他の体内異物金属特に眼球・眼窩内 原 則 禁 忌 無 有 磁力で装着する義眼 要材質確認（原則挿入 8 週間後以降） 無 有 血管内ステント 要材質確認 発熱や動く恐れあり 無 有 頭蓋内動脈瘤クリップ 要材質確認 発熱や動く恐れあり 無 有 その他、手術等による体内金属 要材質確認 発熱や動く恐れあり 無 有 置き針、永久針等 ＭＲＩ検査は実施出来ません 無 有 閉所恐怖症 磁場により磁力喪失の可能性あり 無 有 磁石部分が着脱不能な義歯 発熱の恐れあり、アーチファクトあり 無 有 磁性体避妊器具 無 有 妊娠の可能性、妊娠中 妊娠初期の胎児への MRI 検査の安 全性は確立されていません 無 有 刺青（タトゥー）、アートメイク（アイライン、眉毛など） 火傷（やけど）の恐れあり ※チェックの結果、ＭＲＩ検査に支障はありません。 平成 年 月 日 その他の説明事項等 説明医師 印 確認事項 MRI 検査（入室）前に以下のものをはずし、チェック ㇾ □ してください。 □ マスカラ、アイシャドーなど金属粉を含む化粧品 □ カラーコンタクトレンズ □ 金具付衣類、ブラジャー、ホック、ファスナー、ワイヤー付下着 □ 遠赤外線、または保温性が非常に高い下着や衣類 □ 湿布、エレキバンなどの貼り薬、使い捨てカイロ □ 装具（コルセット、義肢等） □ 補聴器、入れ歯、めがね、ヘアピン、かつら（ヘアピース） □ 財布、磁気カード、鍵、時計、ボールペン □ ピアス、イヤリング、アクセサリーなどの金属類 ◎ 確認事項を確認しました。 年 患者署名 身長 cm 体重 kg ※確認者 ※ご本人が署名不可の場合 月 日
© Copyright 2024 ExpyDoc
