児童ｸﾗﾌﾞ利用希望者：家族状況説明書 【記入例】 （※家族の状況を記入し、申請書といっしょに提出してください。） 児童氏名 横芝光 太郎 区分(該当に○） 父 母 その他の家族（ ） ※ 就労証明書の有無： 有 ・ 無 職業(該当に○） 勤務時間 自営業（個人事業） 農業（畜産業） 会社員（公務員） 派遣社員 パート 無職 7 時 30 分 ～ 19 時 00 分（通勤時間含む） 電器店を営む 事業所名：（有）横芝光家電 所在地：横芝光町宮川１１９０２ 保育できない 営業時間：平日：８：００～１８：００ 土曜日：８：００～１８：００ 定休日：日曜日 事情 家電商品の販売、配達、修理等、外へ出かけることが多く、子供が帰宅する時間に家にい 自営業の 場合、詳し く事業の 内容や勤 務時間を 記入。 ることができない。また、土曜日も営業しているため監護できない。 区分(該当に○） 父 母 その他の家族（ ） ※ 就労証明書の有無： 有 ・ 無 職業(該当に○） 勤務時間 自営業（個人事業） 農業（畜産業） 会社員（公務員） 派遣社員 パート 無職 9 時 00 分 ～ 18 時 00 分（通勤時間含む） 大型ショッピングモールで販売の仕事をしている。 就労日数：週5日（土含む）月20日 仕事の職 種や内容 また土曜 日の状況 も記入。 保育できない 午後5時30分までの勤務ではあるが、繁忙期（月末・7～8月・12～1月・3月）は残業の日も 事情 あるため、子どもの帰宅時家にいることができず、保護できない。 また、土曜日も同様にほぼ勤務がある。 祖父母 (父方） ※同居の場合就労証明書必要。 証明書の有無： 有 ・ 無 祖父母の状況 祖父の有無： 有 （ 60歳） ・ 無 祖母の有無： 有 （ 56歳） ・ 無 （該当に○ 及び記入） 居住地： 同居（同敷地） 町内（住所： ） 県内（ 市町村） 県外（ 都道府県） 祖父母で農業を営む。 就労日数：週平均6日 月平均25日。繁忙期はパートも雇う。 保育できない 田：米 作業期間：3月から9月まで（親類の田等も引き受け大規模に耕作している） 事情 畑：落花生 作業期間：6月から11月まで とうもろこし 作業期間：4月から8月まで 祖父母の 状況を詳 しく記入。 同敷地内 も同居と みなし、 65歳未満 で会社員 やパート の場合は 証明書が 必要。 その他、1年を通して田畑の土地の管理もするため、孫が帰宅しても監護ができない。 祖父母 (母方） ※同居の場合就労証明書必要。 証明書の有無： 有 ・ 無 祖父母の状況 祖父の有無： 有 （ 歳） ・ 無 祖母の有無： 有 （ 60歳） ・ 無 （該当に○ 及び記入） 居住地： 同居（同敷地） 町内（住所： 横芝636 ） 県内（ 市町村） 県外（ 都道府県） 祖母は24年6月に入院し、手術後、同年10月に退院したが、現在、自宅療養中である。 保育できない 身の回りのことをするにも介添えが必要で、現在母の妹が介護をしている状況である。 事情 医師からも、今後の回復は見込めないと言われており、このような状態では、自動車の運転 祖父母 が町内 にいる場 合は住 所を記入。 必ず監 護できな い理由も 記入。 もできないため、孫を迎えに行き監護することは難しい。 区分(該当に○） その他の家族( 叔父 ） 職業(該当に○） 勤務時間 ※ 就労証明書の有無： 有 ・ 無 自営業（個人事業） 農業（畜産業） 会社員（公務員） 派遣社員 パート 無職 三交代制 時 00 分 ～ 時 00 分（通勤時間含む） 成田市で警備の仕事をしている。シフト勤務のため勤務時間も一定ではなく監護は難しい。 保育できない 勤務時間：（三交代制） 6：00～14：00または14：00～22：00もしくは22：00～6：00 事情 シフト勤務 など勤務 時間が一 定でない 場合は概 ねの勤務 体制も記 入。
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