※コピーしてご使用ください。平成28年度能力開発セミナー受講申込書宛先ポリテクセンター滋賀（大津市）滋賀職能大（近江八幡市） FAX：077-537-1299 FAX：0748-31-2255 ※該当する施設名にチェックをつけてＦＡＸ(郵送)してください。実施施設ごとに送付ください。 ①下記に必要事項をご記入の上、ＦＡＸ、郵送又はご持参願います。 ②受講料は開講 14 日前までに、お振込願います。（お振込が開講前日までに確認できない場合は、ご受講いただけないこともあります。） ③受講申込み後、都合により受講者に変更が生じた場合には、まず、お電話にてご連絡していただいた後「受講者変更・キャンセル届」をＦＡＸ（郵送）してください。業種会社名企業規模（Ａ）29 人以下（該当に○）（Ｄ）300 ∼ 499 人（Ｂ）30 ∼ 99 人（Ｃ）100 人∼ 299 人（Ｅ）500 ∼ 999 人（Ｆ）1000 人以上〒会社所在地申込担当者（企業窓口）代表 TEL （） FAX （）氏名所属部署名部課係連絡 TEL （） FAX （）受講区分（）1．会社からの指示による受講（※１）（該当に○印）（） 2．個人での自己受講訓練に関する経験・技能等（※２） ※１：受講区分の「１．会社からの指示による受講」を選択された場合は、受講者が所属する会社の代表者の方（事業主等）にアンケート調査へのご協力をお願いしております。 ※２：訓練を進める上での参考とさせて頂くため、今回受講するコース内容に関連した職務経験、資格、教育訓練受講歴をお持ちの方は、差し支えない範囲でご記入ください。（例：切削加工の作業に約５年間従事）（注）訓練内容等のご不明な点、あるいは安全面・健康上においてご不安な点などございましたら、あらかじめご相談ください。下記のコースについて、訓練内容と受講要件（ある場合のみ）を確認の上、申し込みます。コース№ コース名実施日受講者名ふりがな生年月日 ( 西暦 ) ／ ∼ ／／ ∼ ／／ ∼ ／／ ∼ ／／ ∼ ／ ○独立行政法人高齢・障害・求職者雇用支援機構は「独立行政法人の保有する個人情報等の保護に関する法律」（平成 15 年法律第 59 号）を遵守し、保有個人情報を適切に管理し、個人の権利利益を保護致します。当機構では、必要な個人情報を、利用目的の範囲内で利用させていただきます。 ○ご記入頂いた個人情報は能力開発セミナーの受講に関する事務処理（連絡、修了証書の交付、修了台帳の整備）及び業務統計、当機構の能力開発セミナーや関連するセミナー・イベント等の案内、能力開発に関する助成金等のサービスの案内に利用させていただきます。受講区分欄の１を選択された方は申込担当者様あてに送付致します。 ○今後、当機構の能力開発セミナーや関連するセミナー・イベント等の案内を希望しますか。 □希望する □希望しない注意 ※キャンセルする場合には、訓練開講日の 14 日前までに必ず電話による連絡後、「受講者変更・キャンセル届」用紙を、下記へＦＡＸして下さい。期限を過ぎると受講する意思があるとみなし、キャンセル料として受講料全額を負担して頂きます。お問い合わせ先・ポリテクセンター滋賀 ☎ 077-537-1191(訓練課事業主係) ・滋賀職能大 ☎ 0748-31-2252(学務援助課援助係)