特別養護老人ホームわとなーる浦安入所申込辞退届浦安入所申込辞退届

様式５
特別養護老人ホームわとなーる
特別養護老人ホームわとなーる浦安入所申込辞退届
ホームわとなーる浦安入所申込辞退届
特別養護老人ホームわとなーる浦安　施設長　様
平成　年　月　日付にて申込みいたしました　の
特別養護老人ホームわとなーる浦安入所申込みについて、
の事由により辞退いたします。
平成　年　月　日
（届出人）
氏名
㊞
住所
電話
（　）
（続柄　）

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