諸証明交付申請書 (あて先）菰野町長 申 窓 口 月 日 フリガナ 住所 □菰野町 氏 名 番地 来庁者 請 年 生年月日 法人の所在地及び名称 年 月 日生 法 人 者 申請のとき 印 ＊こものタウンカード（印鑑登録証）を持参 しなければ、印鑑登録証明書の交付はできません。 印 鑑 登 録 証 明 書 住 民 記 録 に 関 す る 証 明 書 戸 籍 に 関 す る 証 明 書 □本人分 カード番号 （登録番号） □本人以外の証明 カード番号 （登録番号） カード番号 （登録番号） □本人以外の証明 氏 名 氏 名 生年月日 年 月 日生 通 生年月日 年 月 日生 通 住 所 □申請者の住所と同じ □左記の住所と同じ 住 所 □申請者の住所と同じ 菰野町 番地 菰野町 番地 通 円 あなたと証明が必要な方との関係 □本人 □同一世帯の人 □その他 （代理人の場合は代理権限を明らかにする書類が必要です） 本 人 以 外 証明が必要な方の 住所 □申請者の住所と同じ 菰野町 ①住民票 の写し □ 世帯全員分 □ 個人分 氏 名 番地 年 月 日生 （生年月日） 住民票の写しに記載する事項を選んでください （謄本） （抄本） ②除かれた住民票 の写し （除票） 通 □ 世帯主氏名・続柄 □ □ 本籍・筆頭者氏名 通 □ 国籍・在留資格等外国籍の方の事項 □ 世帯全員分 住民票の写し等の利用の目的（第三者請求の場合、具体的に記入してください） ③住民票 記載事項証明書 □ 個人分 通 □ 現況届 ④その他の証明書 □ 件 本 □申請者の住所と同じ 菰野町 籍 ② 除 籍 ③改製原戸籍 円 筆 □ 申請者本人 頭 氏 名 者 番地 あ な た と □ 本人 □ 配偶者 □ 直系尊属（ 父 ・ 母 ・ 祖父 ・ 祖母 ） 証 明 が □ 直系卑属 （ 子 ・ 孫 ） □ 法定代理人 必要な方 代理権限又は使者の権限を明 との関係 □ 第三者請求 □ 任意代理人・使者 らかにする書類が必要です ① 戸 籍 選択されない事項は「省略」 の表示となります □ 筆頭者本人分 必 要 な 方 氏 名 （生年月日） 全部事項証明書 （謄本） 通 ④戸籍附票 個人事項証明書 （抄本） 通 明 ・大 ・ 昭 ・平 年 月 日 □現在 □謄本 □改製前 □抄本 通 本人以外は委任状が必要です。 通 ⑤身分証明書 全部事項証明書 通 ⑥ 受理証明書 ・ 届書記載事項証明書 個人事項証明書 通 謄 本 通 抄 本 通 □平成 □謄本 □昭和 □抄本 通 （ ）の 【出生・婚姻・転籍・ 】 通 から 【 死亡・婚姻・転籍・ 】 まで 出生 ・ 婚姻 ・ 死亡 ・ 届 届出日 年 月 日 通 ⑦その他証明 証明書請求の理由（戸籍の記載事項の確認を必要とする具体的な理由）第三者請求の場合は記入してください 円 当町の戸籍資料で、証明が必要な方との関係の確認ができない場合、申請者に対し戸籍証明等の提示を求める場合があ ります。また第三者請求の場合、権利又は義務の発生原因及び、内容並びに当該権利を行使し又は当該権利を履行する ために戸籍の記載事項の確認を必要とする理由の確認のため、申請者に対し疎明資料の提出を求める場合があります。 備考 菰 ・ 鵜 ・ 竹 ・ 朝 ・ 千 領収印 合 計 手 数 料 写真付き 本人確認 免/住写/旅/特永/在/障療手/運経 保/年手証/住無/印＋タ 学/資/身 申出 タ/通/キャ/社 ・申請によっては委任状を要します ・不正な申請は法により罰せられます。 ・個人のプライバシーの侵害につながる申請は受付できません。 円
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