Bewerbungsformular-2016

Bitte füllen Sie alle mit * gekennzeichneten Felder aus, damit wir
Ihre Bewerbung bearbeiten können. Das ausgefüllte Formular
senden Sie bitte
1. per E-Mail an [email protected]
Bürgerpreis 2016
1.
2. sowie zusätzlich als unterschriebenes Original per Post
oder per Fax an:
Bayerischer Landtag
Andrea Ulrich, BP2
Tel +49 89 4126-2438
Maximilianeum
Fax +49 89 4126-1438
81627 München
Allgemeines zum vorgeschlagenen Projekt
Name des Projekts (Kurzbegriff):*
Ort des Projekts:*
Regierungsbezirk:*
2.
- bitte wählen -
Kontaktdaten des Projekts/Ansprechpartner/-in
Anrede:* -bitte wählen -
Titel:
Name:*
Vorname:*
ggf. Projektträger:
Straße, Hausnr.:*
Postleitzahl:*
Ort:*
Telefon:*
ggf. Fax:
Mobil:
E-Mail:*
ggf. Homepage:
3.
ggf. Unterstützer/Vorschlagende des Projekts (z.B. ein Mitglied des Bayerischen Landtags)
Anrede: -bitte wählen -
Titel:
Name:
Vorname:
Straße, Hausnr.:
Postleitzahl:
4.
Ort:
Laufzeit und beteiligte Personen
Seit wann gibt es das Projekt?*
Wie viele Personen engagieren sich ehrenamtlich für
das Projekt?*
Wie alt sind die engagierten Personen?*
5.
Frühere Bewerbungen
Haben Sie sich schon einmal für den Bürgerpreis des
Bayerischen Landtags beworben / Wurde das Projekt
schon einmal für den Bürgerpreis des Bayerischen
Landtags vorgeschlagen?*
Ja, und zwar im Jahr
Nein, meines Wissens nicht
6.
Projektbeschreibung
6.1
Beschreiben Sie bitte kurz Ihr Projekt.
Worum geht es? Welche Ziele verfolgt das Projekt? (max. 1.000 Zeichen)*
6.2
Beschreiben Sie kurz typische Aktionen Ihres Projekts (z.B. Was wird dabei gemacht? Wie oft finden
die Aktionen statt? Einmalig oder regelmäßig? Wer nimmt daran teil)? (max. 1.000 Zeichen)*
6.3
Wie wird das Projekt finanziert (z.B. Mitgliedsbeiträge? Spenden? Fördermittel)?
(max. 500 Zeichen)*
6.4
Ist das Projekt bereits ausgezeichnet worden? Wenn ja, womit? (max. 300 Zeichen)*
6.5
Wofür würden Sie das Preisgeld des Bürgerpreises verwenden? (max. 500 Zeichen)*
7.
Sonstiges / Anmerkungen, z.B. weitere Unterstützer (max. 300 Zeichen)
Allgemeine rechtliche Hinweise: Mit der Einreichung Ihrer Bewerbung erkennen Sie die in der Ausschreibung
festgelegten Bedingungen an. Soweit Sie sich mit einer urheberrechtlich geschützten Leistung bewerben,
versichern Sie zudem, dass Sie der alleinige und ausschließlich verwertungsberechtigte Urheber der zur
Prämierung eingereichten Leistung sind; andernfalls ist die schriftliche Zustimmung des verwertungsberechtigten
Urhebers oder etwaiger Miturheber beizufügen. Ferner willigen Sie mit Ihrer Bewerbung ein, dass die Leistung und
die insoweit tätigen Personen im Falle der Prämierung in geeigneter und angemessener Weise öffentlich erwähnt
und gewürdigt werden. Bei Teilnahme von Personengruppen ist die Angabe einer vertretungsberechtigten Person
auf dem Anmeldeformular erforderlich. Eingereichte Unterlagen können nicht zurückgesandt werden und gehen in
das Eigentum des Freistaats Bayern über. Es kann nur eine Bewerbung pro Initiative berücksichtigt werden.
Entscheidungen über die Nichtprämierung werden nicht begründet, ein Rechtsanspruch auf Prämierung besteht
nicht. Der Rechtsweg ist ausgeschlossen.
Datenschutzrechtliche Einwilligungserklärung: Hiermit erklären Sie sich einverstanden, dass Ihre
personenbezogenen Daten im Rahmen des Bürgerpreises des Bayerischen Landtags und damit im
Zusammenhang stehender Zwecke unter Beachtung der gesetzlichen Vorschriften zum Datenschutz vom
Bayerischen Landtag erhoben, verarbeitet und genutzt werden. Sie erklären sich insbesondere damit
einverstanden, dass im Hinblick auf den Bürgerpreis Ihre personenbezogenen Daten in Unterlagen für
den Beirat, auf der Internetseite des Bayerischen Landtags, in Pressemitteilungen sowie Broschüren des
Bayerischen Landtags veröffentlicht werden. Im Übrigen erfolgt keine Weitergabe an Dritte.
Diese Einwilligung ist Voraussetzung für die Teilnahme am Wettbewerb. Sie kann jederzeit mit Wirkung
für die Zukunft durch Mitteilung an den Bayerischen Landtag, Landtagsamt, Maximilianeum, 81627
München widerrufen werden. Die weitere Teilnahme an dem Wettbewerb ist nach einem Widerruf nicht
mehr möglich.
Ort
Ort
, den
, den
Datum
Unterschrift der Bewerberin/des Bewerbers
Datum
ggf. Unterschrift Erziehungsberechtigte/r
(bei minderjährigen Bewerbern)

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