全国大学生協共済生活協同組合連合会御中 付表１ 契約申込時の告知書（兼）契約申込後の変更通知書 約 お名前 契 所 属 生 協 名 生活協同組合 ２０ 年 月 日 告知書提出日 ２０ 年 月 日 ﾌﾘ ｶﾅ ﾌﾘ ｶﾅ 掛金払込日 ２０ 年 月 日 姓 名 通知書提出日 ２０ 年 月 日 ご住所 者 ﾌﾘ ｶﾅ 〒 生協処理 ＴＥＬ ２０ 年 月 日受付 組合員No 被共済者No １．「生命共済」告知書（生命共済契約申込書の告知事項に該当するとき） 傷病と診断されていると き、その傷病名 発病・受傷年月 年 月 年 月 日入院 年 月退院予定 申込現在入院中の場合 年 月 日頃から 年 月 １年以内の入院を診断されている場合 １年以内の手術を診断されている場合 手術名（ ）予定時期（ 年 月頃） 傷病の具体的原因、症 状、経過等の詳細を簡 潔にご記入ください ※ご注意、生命共済契約では、上記で告知された傷病を事由とするご請求には、共済金を支払えません。 ただし、ご契約のお申込日から１年を経過した後の入院・手術や後遺障害、死亡については共済金をお支払い できるる場合がございますので、大学生協の共済窓口までお問い合せください。 また、告知がない場合であっても、新規契約申込日前に発病した病気を原因とする事由については、申込日か ら１年が経過するまでは原則として共済金を支払えません。 ２．「火災共済」告知書（他の火災共済[保険]に契約している場合）(兼)通知書（申込後に他の火災共済[保険]に契約した場合） 他の火災共済 種類 他の保険契約 □火災共済（家財） □火災保険（家財） □火災保険（家財および借家人賠償） □学生総合保険（借家人賠償責任特約付） □その他（ ） □詳細不明 火災共済引受組合名 火災保険会社名 対象の共済金、保険金 額等 名 称 家 財 保 障 千円 借 家 人 賠償保障 万円 盗 難 保 障 千円 ３．「保険」の就業に関する告知書（加入の時）（兼）通知書（加入後就業したとき ※「学生賠償責任保険」「扶養者死亡保障保険」の申込書質問事項で職業を[有]とした学生のみ告知書を提出してください。 ※「学生賠償責任保険」「扶養者死亡保障保険」に加入後、新たに職業に就いた時場合は通知書を提出してください。 ※現在就業している職業が質問２に該当する場合、「学生賠償責任保険」「扶養者死亡保障保険」に加入できません。 質 問 １ 現在就業している職業の種類または業種 質 問 ２ ①農林・漁業作業 ②採鉱・採石作業 ③自動車運転者(助手含む） ④建設作業 ⑤木・竹・草・つる製品製造作業 ⑥その他特別危険な職業または危険を有する 「職 業スポーツ家」 「テストライダー」 「ローラーゲーム選手(レフリー含む)」 「猛獣取 扱者」 「オートバイ・自転車・自動車・モーターボート競争選手」 「プロボクサー」 「プ ロレスラー」 「力士」等これらに準ずる危険な職業または危険を有する職業に従事 （アルバイトを除く）に従事していますか？ 該当しない 「告知事項」の記入内容が事実と相違しているときには、共済･ 保険の契約を解除する場合や、共済金や保険金のお支払いをできな い場合がありますので、正しくご記入ください。 「通知事項」に変更が生じた場合、正しくご通知していただかないと共済金や保険金のお支払いに支障をきたす（削減される）こと があります。
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