石綿排出等作業完了報告書（条例様式第２５号） 様式第２５号（第５１条関係） 石綿排出等作業完了報告書 ①平成２７年 事項 ５月２９日 （宛先）さいたま市長 ② 提 出 者 住 所 さいたま市中央区下落合〇−△ −□ 氏 名 株式会社発注者 代表取締役 〇〇 △△ 電 話 〇〇〇−△△△−□□□□ 印 さいたま市生活環境の保全に関する条例第６７条第１項の規定に基づき報告します。 ③ 工 事 の 名 称 株式会社〇△□ 浦和支店東会議棟解体工事 ④ 工 事 の 場 所 さいたま市 浦和 区常盤□−※−▲ １ 解体作業 ２ 石綿含有保温材、石綿含有耐火被覆材及び石綿 ⑤ 含有断熱材を掻き落とし、切断、又は破砕以外の 石綿排出等作業の種類 方法で除去する解体作業 ３ 飛散性石綿の事前除去が著しく困難な解体作業 ４ 改造・補修作業 ２件 ⑥石綿排出等作業の実施 自 平 成 ２ ７ 年 ４ 月 ２ ０ 日 ※整 理 番 号 至 平 成 ２ ７ 年 ５ 月 １ 日 ※受 理 年 月 日 の期間 吹付け石綿・石綿含有保 ⑦ 温材、石綿含有耐火被覆 石綿含有建築材料の種類 ※審 査 結 果 材、石綿含有断熱材 使 用 面 積 及 び 使 用 箇 所 ５４０㎡ 梁 ⑧測定計画と実際した測定 測定場所の変更 ※備 考 との相違点 （別紙のとおり） ⑨受注者の氏名または名称 さいたま市大宮区大門町☆−◇−▽ 及び住所並びに法人にあっ 株 式 会 社 元 請 代 表 取 締 役 ☆ ☆ ◇ ◇ ては、その代表者の氏名 電話番号☆☆☆−◇◇◇−▽▽▽▽ ⑩石綿排出等作業を実施 株式会社除去業者 た下請負人の現場責任者 現場責任者 ▽▽ ◇◇ の氏名及び連絡先 電話番号０９０−□□□□−△△△△ 備考 １ 添付書類 ⑴ 実施した石綿排出等作業の工程を明示した石綿排出等工事の工程の概要 ⑵ 石綿排出等作業の作業状況の記録 ⑶ 大気中の石綿の濃度の測定結果、測定位置図及び測定状況の記録 ⑷ 提出した石綿濃度測定計画書に係る工事の工程と実施した石綿排出等工事の工程との相違点 ⑸ 石綿排出等工事を施工する者の現場責任者の氏名及び連絡先 ２ ※印の欄には、記載しないこと。 ３ 用紙の大きさは、図面、表等やむを得ないものを除き、日本工業規格Ａ４とすること。 確認事項 ① 年月日 報 告 を行 う年 月 日 を記 載 すること。 ※完 了 後 ３０日 以 内 に報 告 すること。 出 者 住 所 、氏 ② 提 名 、電 話 番 号 発 注 者 （または自 主 施 工 者 ）の住 所 、氏 名 （法 人 の場 合 は会 社 名 ・代 表 者 名 ）、電 話 番 号 を記 載 すること。 ③ 工 事 の名 称 当 該 （特 定 ）工 事 の名 称 を記 載 すること。 ④ 工 事 の場 所 当 該 （特 定 ）工 事 の場 所 を住 居 表 示 で記 載 すること。 チェック 綿 排 出 等 作 業 の 該 当 する項 の番 号 を〇で囲 み、作 業 件 数 を記 載 すること。 ⑤ 石 種類 綿 排 出 等 作 業 の 作 業 実 施 の期 間 を記 載 すること。 ⑥ 石 実 施 の期 間 ※変 更 があった場 合 は、変 更 後 の期 間 を記 載 すること。 石綿含有建築材料 類 該 当 する建 築 材 料 を〇印 で囲 むこと。 ⑦ の種 （使 用 面 積 及 び使 また、当 該 建 築 材 料 の使 用 面 積 、使 用 箇 所 を記 載 すること。 用箇所） 定 計 画 と実 際 し ⑧ 測 た測 定 との相 違 点 測 定 方 法 、測 定 場 所 などの変 更 があった場 合 、記 載 すること。 受 注 者 の氏 名 また は名 称 及 び住 所 並 注 者 （元 請 ）の住 所 、氏 名 （法 人 の場 合 は会 社 名 ・代 表 者 名 ）を記 載 するこ ⑨ びに法 人 にあつて 受 と。（自 主 施 工 の場 合 は、「提 出 者 と同 じ」である記 載 すること。） は、その代 表 者 の 氏名 石綿排出等作業を 施 した下 請 負 人 ⑩ 実 の現 場 責 任 者 の氏 下 請 負 人 の現 場 責 任 者 の氏 名 、連 絡 場 所 を記 載 すること。 名 及 び連 絡 先 添付書類 事項 確認事項 実施した石綿排出等 準 備 ・機 材 搬 入 、養 生 設 置 、除 去 、養 生 撤 去 、清 掃 ・片 付 け、石 綿 測 定 、廃 棄 処 理 などの工 程 が分 かる実 際 のスケジュール。 ⑴ 作業の工程を明示し た石綿排出等工事の 物 （計 画 の変 更 があった場 合 、その旨 記 載 すること。） 工程の概要 野 帳 、作 業 写 真 、測 定 機 器 による負 圧 機 排 気 口 での測 定 結 果 など ⑵ 石綿排出等作業の作 業状況の記録 大気中の石綿の濃度 ⑶ の測定結果、測定位 置図及び測定状況の 測 定 結 果 、測 定 方 法 、測 定 時 の写 真 など 記録 提出した石綿濃度測 定計画書に係る工事 ⑷ の工程と、実施した 相 違 点 があった場 合 に添 付 すること。 石綿排出等工事の工 程との相違点 石綿排出等工事を施 ⑸ 工する者の現場責任 受注者（元請）の現場責任者の氏名及び連絡先 者の氏名及び連絡先 チェック
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