預金口座振替依頼書 ★契R1110-03 エクセルエイド少額短期保険株式会社御中貴社約款の定めに従い、下記注意事項を確認し、口座振替依頼書・自動払込利用申込書を届出いたします。なお、この度、貴社に提供した私の個人情報は、この手続きに必要な範囲に限定して取扱われること、ならびに必要範囲内で貴社の業務委託先に提供される場合があることに同意・承諾します。エクセルエイド使用欄 ※記入不要私は、エクセルエイド少額短期保険株式会社に支払う金額を左記の収納企業に私名義の下記預金口座から預金口座振替によって支払うこととしたいので預金口座振替規定を確約のうえ依頼します。（ゆうちょ銀行は除く）〒556-8535 大阪府大阪市浪速区湊町一丁目 2 番 3 号マルイト難波ビル 17 階株式会社アプラスオペレーションセンター口座振替係口座振替依頼書記入方法＜注意事項＞１. 記入に際しては、お間違いのないよう預貯金通帳等をお確かめのうえ、ご記入ください。２. 記入枠におさまるよう、黒のボールペンでご記入ください。３. 記入間違いを訂正する際は、二重線を引いて訂正箇所に必ず金融機関お届け印を訂正印としご押印ください。４. 預金口座振替依頼書・自動払込利用申込書は、ご自身でコピーを取り控えとしてお持ちください。５. 預金口座振替依頼書・自動払込利用申込書は、切り取らずにご返送ください。６. ご記入もれ等、内容の確認のため、当社から電話で連絡をさせていただく場合があります。印鑑は、はっきりとご押印ください良い例悪い例重印預金口座振替依頼書印鑑不鮮明 ★契R1110-03 26　4　13 ・記入日の日付をご記入ください。エクセルエイド少額短期保険株式会社御中貴社約款の定めに従い、下記注意事項を確認し、口座振替依頼書・自動払込利用申込書を届出いたします。なお、この度、貴社に提供した私の個人情報は、この手続きに必要な範囲に限定して取扱われること、ならびに必要範囲内で貴社の業務委託先に提供される場合があることに同意・承諾します。・契約者氏名と認印を押印してください。エクセルエイド使用欄 ※記入不要ゆうちょ銀行の場合口座名義人欄と波線枠内の記入と押印をお願いいたします。私は、エクセルエイド少額短期保険株式会社に支払う金額を左記の収納企業に私名義の下記預金口座から預金口座振替によって支払うこととしたいので預金口座振替規定を確約のうえ依頼します。（ゆうちょ銀行は除く） 3　2　5 ゆうちょ銀行以外の金融機関の場合口座名義人欄と点線枠内の記入と押印をお願いいたします。・金融機関コード、支店コードがご不明な場合は、当社で記入します。・通帳記号と通帳番号をご確認の上、ご記入ください。通帳番号は右から詰めて、ご記入ください。・「お届出印」の捨印も必ず押印ください。〒556-8535 大阪府大阪市浪速区湊町一丁目2 番3 号マルイト難波ビル17 階株式会社アプラスオペレーションセンター口座振替係 1088790 料金受取人払郵便 101 東京都港区三田１-３-３５有効差出期間平成27年9月 4日まで三田ＳＵＮビル３階エクセルエイド少額短期保険㈱ ※切手は不要です。のり付けをしっかりして、そのままポストへ投函ください。エクセルエイド少額短期保険株式会社のりしろのりしろ＜お問い合わせ先＞　TEL:0120-307-133　平日9：00～17：00（土日祝を除く）のりしろ ※切り取り線（）に沿ってお切りください。